sábado, 4 de diciembre de 2010

Controversias, actualidades, ilustración, logros y avances en la patología del pie plano - Epidemiologiaescobar


El pie plano se define por la ausencia o deformidad del pie en la que 
se pierde esta bóveda o arco normal de la planta del pie de los niños 
y se altera la huella del pie, es decir, donde el arco o el empeine del 
pie colapsan y quedan en contacto con el suelo.

Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa
1) ¿Qué es el pie plano?
La mayoría de las personas presenta al pisar un pequeño espacio entre
la planta del pie (en la parte interna) y el suelo. A esto se le conoce como
arco longitudinal y es el principal soporte del pie. Si el arco se debilita,
la estructura ósea empieza a caerse provocando que el pie se aplane
y ejerciendo mayor presión en otros puntos para compensar la falta de
apoyo adecuado.
El pie plano se define por la ausencia o deformidad del pie en la que se
pierde esta bóveda o arco normal de la planta del pie de los niños y se
altera la huella del pie, es decir, donde el arco o el empeine del pie
colapsan y quedan en contacto con el suelo. Sin este arco, los niños
caminan apoyando toda la planta del pie en el suelo, cuando deberían
apoyar solamente la punta, el talón y el borde externo de los pies.
No es un problema grave pero constituye una de las consultas más
frecuentes en ortopedia infantil.
El pie plano es a menudo una afección compleja, con síntomas
diversos y grados variables de deformidad y incapacidad.

Hay varios tipos de pie plano con una característica en común:
la caída (pérdida) parcial o total del arco.

Otras características comunes a la mayoría de los tipos de pie plano
son:

• Los dedos y la parte delantera del pie están desviados hacia afuera.

• El talón se desvía hacia afuera y el tobillo parece inclinarse hacia
adentro.

• El tendón de Aquiles que es el tendon grueso del retropie que enlaza
la pierna con el pie, se encuentra corto, por lo que el talón se
despega del suelo antes de lo normal cuando se camina y puede
actuar como una fuerza deformante.

• En algunas personas con pie plano pueden aparecer juanetes y
dedos en martillo.

• Algunas veces, problemas de salud como la artritis reumatoide o
la diabetes infantil, pueden aumentar el riesgo de padecer de pie
plano.

2)  ¿Es normal a la edad  de 1-2 años?
Es muy normal que los bebés tengan pies planos. La acumulación
de grasas conciliada a la debilidad de los ligamentos, hacen con
que los pies de los bebés no presenten el arco en su planta.

El arco se desarrolla poco a poco a medida que la musculatura
de los pies del bebé vaya se fortaleciendo. Es solamente a partir
de los 2 o 3 años de edad, cuando el niño ya lleva uno o dos
años caminando, que se podrá notar el arco interno en sus pies.

En algunos casos los padres pueden comprobar cómo aparece
el arco sólo cuando el niño se pone de puntillas. Y en otros, se
puede ver el arco solamente cuando el pie del niño no está
apoyado.
Tanto un caso como el otro, no está considerado normal,
aunque el niño no sienta dolor. Si el niño presenta dolor de pie,
dolor en el tobillo o dolor en la parte baja de la pierna, puede
ser síntomas de pie plano. En estos casos, los padres
deben comentar sus dudas con el pediatra u ortopedista del
niño, quién hará una valoración por si el niño necesita la
atención de un especialista infantil o no.

Un diagnóstico adecuado solo puede ser determinado cuando
el niño empiece a dar sus primeros pasitos.

3) ¿Cuáles son las causas de su aparición? 
La mayoría de los pies planos no causan dolor ni otros problemas.
Los pies planos pueden estar asociados con pronación, en la
cual los huesos del tobillo se inclinan hacia dentro en dirección
a la línea central. Cuando los zapatos de niños que se colocan
en pronación se ponen uno al lado del otro, se verán inclinados
uno hacia el otro (después de haber sido usados por largo
tiempo para que la posición del pie remodele su suela).

El dolor de pie, el dolor de tobillo o el dolor en la parte baja de
la pierna, especialmente en niños, pueden ser el resultado
del pie plano y deben ser evaluados por un médico.

Nota de consideración: Los adultos pueden desarrollar un pie
plano cuando están entre 60 y 70 años. Este tipo de pie plano
por lo general es en un lado y no tiene nada que ver con el pie
plano infantil.

4)  ¿Cómo se diagnostica?
La consulta más frecuente la plantean padres preocupados
por el aspecto anatómico del pie de su hijo, por su forma de
andar o porque alguien de su entorno o un médico escolar
les ha aconsejado consultar un especialista.

En otros casos, la clínica es mucho más significativa.

Para el diagnóstico del pie plano, el ortopedista infantil
examina el pie y observa su forma cuando el niño se
encuentra de pie y cuando se halla sentado.

Generalmente se realizan rayos X para determinar la
gravedad de la afección.

Los síntomas de los niños con pie plano flexible incluyen:

• Dolor en el talón por la inclinación lejana de la línea media
del cuerpo más de lo usual

• Dolor en el arco y el tobillo o en la parte externa del pie

• Tobillo hacia adentro

• Dolor en la tibia

• Debilidad general/fatiga en el pie o lo pierna

• Pueden sentir calambres musculares

• Ausencia del arco del pie al pararse causándole
pronación de medio pie y propiciando caídas frecuentes.

• En la parálisis infantil, la deformidad es muy evidente.
La exploración clínica valora datos derivados de la inspección
simple, de la manipulación para comprobar el grado de
reductibilidad o el de retracción tendinosa y de la
inspección mediante podoscopio y podoscopio electrónico
que es un instrumento de medición muy frecuente en un
consultorio de ortopedia pediátrica en donde se coloca
al niño de pie sobre un vidrio con luz blanca y espejos
debidamente posicionados dentro del mismo.
La impresión de la huella plantar en el podoscopio sirve
para clasificar los pies planos en cuatro categorías de
gravedad progresiva.

• El grado uno corresponde a un pie en el que el borde
externo de la huella es mayor del habitual.

• En el grado dos existe apoyo en el arco interno y en
el externo dejando un punto central de la bóveda sin apoyo.

• En el de tercer grado queda impresa toda la
huella del pie y en el de cuarto, la correspondiente a un
pie en balancín, la anchura de la huella es mayor en
la parte central que en la anterior o posterior.
 

















Si se presenta dolor relacionado con el pie o si no se desarrolla
el arco al pararse en los dedos, es necesario tomar radiografías.

Si se sospecha una patología llamada coalición tarsiana, a
menudo se ordena una tomografía computarizada (TC).

En caso de sospecharse de una lesión en el tendón posterior
de la tibia, el médico puede recomendar una resonancia
magnética.

5)  ¿Qué es el pie plano flexible?
El pie plano flexible es uno de los tipos más comunes
de pie plano. Comienza generalmente en la niñez o en
 la adolescencia y continúa en la vida adulta.

Aparece por lo general en ambos pies y su gravedad
aumenta con el transcurso de los años.

A medida que la deformidad empeora, los tejidos blandos
(tendones y ligamentos) del arco pueden estirarse o
desgarrarse e inflamarse.  El término “flexible” significa
que cuando la persona está parada y el pie está apoyado
en el suelo y sostiene el peso el pie es plano y cuando la
persona no está de pie el arco vuelve a formarse o se
coloca en posición de “puntitas de los dedos” llamada
prueba de Gonzalez-Fonseca que el inclinarse sobre
las cabezas de los metatarsianos y caminar con la ayuda
de las mismas.

6)  ¿Requiere tratamientos el pie plano flexible? ¿Cuáles?
Por lo general el pie plano blando en niños se corrige con
el tiempo y sólo en algunos casos llega a ser necesario el
uso de plantillas ortopédicas.
La constancia es fundamental para obtener buenos
resultados.
Este tema es bastante controvertido por las diferentes
escuelas a nivel mundial en ortopedia pediátrica de
la actualidad, existiendo estudios de medicina basada
en la evidencia, que es mejor no darles ningún tipo
de tratamiento, ya que generan una neoformación tipo
banda o “cincha” en el arco del pie que puede
resultar en un tratamiento que causa posteriormente
dolor sobre la misma al retirarse la ortesis.
En el caso propio, nos basamos en los estudios que
también tienen un importante respaldo científico, y
que asociado tienen una tradición que no se
puede desconocer, como los resultados evidentes
con mejorías notorias en aspectos básicos como es
 el juego, caminar, el correr sin caídas en un
niño con un pie inmaduro en constante crecimiento
y cambio anatomopatológico, es decir; mejoramos
su estado de bipedestación o biomecánico del pie,
 corrigiendo malas posturas y dándole agilidad y
precisión a ese niño durante la marcha. Y esto
se basa en los principios de nuestros antepasados;
¡los indígenas!, que utilizaban o utilizan actualmente
en algunas tribus de la actualidad costumbres
llamémoslas contemporáneamente ortopédicas para
mejorar su atractivo físico o mejorar sus actividades
deportivas que en muchas culturas significaban
la muerte sino se desarrollaban adecuadamente o
no se encontraban adaptados físicamente para
realizarlas, utilizando instrumentos o aparatos para
alargar su cuello, miembros, orejas, entre otros y
actualmente seguimos en la búsqueda del zapato o
guayo perfecto para el futbol, basquetbol, tenis, entre
otros; con tecnología y la utilización de la bioingeniería
 y biomecánica para nuestro caso el uso de plantillas
o zapatos ortopédicos debidamente desarrollado con
tecnología de punta y lo más importante con resultados
evidentes y realmente innovadores en calzado, dándole
a ese pie enfermo e inmaduro la posibilidad de una
mejoría y calidad de vida futura evidente y palpable.
Por ejemplo, los zapatos diseñados para pies planos
pronados hacen que recorrer distancias largas sea
más fácil y menos fatigante, dado que corrigen la
anomalía. Es decir, mientras los huesos de los
niños continúen creciendo se puede dar tratamiento
al pie plano. La edad máxima para ayudar a este
cuadro es a los 15 años.

Las plantillas no corrigen el pie plano por completo,
pero proporcionan mayor comodidad y pueden
ayudar a equilibrar el pie evitando así problemas
secundarios, como la rotación del tobillo, comenzando
en el niño de tres o cuatro años. En los últimos
tiempos se viene aplicando el principio de la
estimulación propioceptiva con plantillas que rompen
el esquema clásico por su apariencia simple y anatomica.
En raras ocasiones los pies planos pueden requerir
cirugía para corregir la alineación de los huesos, o para
reforzar las estructuras de los pies y esto en la mayoría
de los casos es debido a malos manejos o de tratamientos
tardíos solo en los casos de pies rígidos congénitos
como se explicara posteriormente.
En resumen: para la mayor parte de los pies planos,
el tratamiento de elección es conservador.
El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades,
pie espástico o paralítico, astrágalo vertical, sinostosis
óseas, o cuando lo indica la clínica persistente de dolor o
deformidad avanzada.

7)  ¿Qué es el pie plano rígido?
Los pies planos inflexibles, rígidos y dolorosos pueden
estar asociados con otras afecciones y requieren
atención en los niños, y pueden ser causados por una
afección llamada coalición tarsiana, en la cual dos o
más de los huesos en el pie en el tarso se fusionan,
limitando el movimiento y llevando a menudo a que se
presente pie plano.

Los pies planos rígidos o dolorosos requieren de la
evaluación por parte de un médico ortopedista pediátrico
y su tratamiento exacto depende de su causa. En caso
de coalición tarsiana, el tratamiento comienza con reposo
y posiblemente una férula de yeso. Si esto no logra
mejorar el dolor, puede ser necesaria la cirugía.
Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas
y pueden afectar a las estructuras óseas, a las partes
blandas (músculos y ligamentos) o deberse a alteraciones
neuromusculares.

A. Alteraciones óseas
1. Congénitas, cuya manifestación más significativa es
el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito

Por deformidad del escafoides, que se presenta con un
hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido.
En el borde interno del pie se aprecia una protrusión
ósea que roza contra el zapato y comprime el tendón
del tibial posterior provocando una tenosinovitis.











Por un astrágalo verticalizado que empuja al
escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad
apreciable desde el nacimiento que requiere atención
inmediata. El pie está muy deformado, la planta adquiere
el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruído y
los tendones dorsales, extensores y tibial anterior, muy
tensos.

En la parte posterior, el calcáneo se desvía en valgo y
el tríceps sural se retrae. El antepie se desvía en
abducción y flexión dorsal.

La alteración más significativa, sin embargo, es
esa desviación del eje del calcáneo que tiene
consecuencias en otras partes del pie.
La posición equino-valga tiene como consecuencia
una alteración en la posición del astrágalo que luxa
la articulación subastragalina y la que forman astrágalo
y escafoides.

2. Debidas a un traumatismo, como la fractura de
calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce el
hundimiento del arco. También la luxación del
escafoides produce un acortamiento del arco interno.
Por eso es tan importante, caso de producirse
alguno de estos traumatismos, conseguir una
buena reducción anatómica que evite problemas
posteriores.

3. Derivado de enfermedades que produzcan
destrucción de tejido óseo como la necrosis avascular, i
nfecciones, etc.

4. Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo

B. Por alteraciones musculares y ligamentosas
En la primera infancia se produce un pie plano por la
laxitud propia de esa edad y por el aspecto que confiere
el excesivo panículo adiposo de la zona. Se pueden dar
algunas normas de prevención pero no es recomendable
actuar desde el punto de vista médico, hasta los cuatro
 años aproximadamente. Después de esa edad es muy
frecuente apreciar un pie plano del niño con exceso de peso.
También se aprecia en niños con una estructura anatómica
muy característica, con genu valgo marcado y anteversión
de cuellos femorales. En estos dos últimos casos es
conveniente aplicar el tratamiento conservador que
comentaremos más adelante.




























C. Secundario a enfermedades sistémicas
Como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales,
síndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc.

D. Por alteraciones neuromusculares
Secuelas de la poliomielitis, la parálisis infantil, miopatías,
etc. Se producen parálisis de músculos como el tibial anterior
y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y
retracciones espásticas de diversos tendones de causa
central, cerebral o medular, en la parálisis infantil.

8)  ¿Requiere tratamientos el pie plano rígido? ¿Cuáles?

En la mayoría de los casos si se vuelve doloroso provocando
marcha antalgica y daño de la biomecánica en su
bipedestación, lo recomendado es el tratamiento quirúrgico
persiguiendo la corrección de las deformidades, su
estabilización y el efecto dinámico de potenciación
músculo-tendinosa mediante muy diversas técnicas
que varían en función de la escuela de cirugía ortopédica
que las aplique y siempre bajo los condicionantes de
indicación quirúrgica que ya hemos mencionado.

9)  ¿Hay que hacer ejercicios para corregir el pie plano? ¿Cuáles?

Los pies planos de los niños se pueden corregir con tratamientos
sencillos, teniendo como base la realización de ejercicios que
favorezcan el fortalecimiento de la musculatura de la planta
de los pies, como caminar descalzo por la arena, caminar de
puntillas y de talones, hacer movimientos circulares con las
puntas de los pies, intentar coger objetos con los dedos de los
pies, hacer rodar una pelota de goma de las usadas en frontón
en la modalidad de paleta, con el pie descalzo, o dirigir con los
dedos un lápiz y dibujar en un papel posado en el suelo.

10)  ¿El pie plano puede implicar mayores riesgos?

La mayoría de los casos de pie plano son indoloros
y no causan ningún problema. El pronóstico de los pies
planos dolorosos depende de la causa de la afección.
Generalmente, el tratamiento es eficaz sin importar cuál
sea la causa. Algunas causas de pies planos se pueden
tratar de manera efectiva sin cirugía si se detectan a
tiempo, pero ocasionalmente, la intervención quirúrgica
es la última opción para aliviar el dolor.

Las personas a quienes se les practican fusiones tendrán
algo de pérdida de movilidad en el tobillo, especialmente
al girarlo hacia adentro o hacia afuera. Aparte de esto,
estos pacientes informan de un tremendo mejoramiento en
el dolor y la funcionalidad del pie.

Los pies planos realmente no están asociados con
ninguna complicación excepto con el dolor.

Aunque generalmente es efectiva, algunas veces, la
cirugía no arroja resultados satisfactorios por eso se
debe estudiar a fondo ese paciente que es candidato
quirúrgico y que cumple con todos las indicaciones
quirúrgicas actuales. Algunos pacientes presentan
dolor persistente. Otras posibles complicaciones
quirúrgicas abarcan infección e imposibilidad de los
huesos fusionados para consolidarse.

11) Dar algunos consejos a los padres sobre qué deben hacer 
para ayudarle al niño a corregir el pie plano.


Consulte con el médico si experimenta dolor persistente
en los pies o si su hijo se queja de dolor de pie o dolor en la
parte baja de la pierna.

Cuando el niño empieza, de los 9 a los 14 meses, a querer
levantarse solo, a apoyarse en los muebles y en todo lo
que pueda para estar de pie, es aconsejable que consideres
algunos consejos en cuanto al calzado que el niño debe utilizar.

Primero que el calzado sea ligero y hecho de un
material poroso y con tecnología antirresbalante.

Segundo, que la suela del calzado sea plana, flexible, y que
ofrezca adherencia. Las laterales del calzado deben ser firmes
y la punta del pie de una forma cuadrangular, y no estrecha.
Es preferible que el tobillo sea libre y que se cambie dos
zapatos antes de que el niño se queje de que sus dedos hacen
presión por delante.
La prevención puede aplicarse en la infancia con el uso de un
calzado adecuado que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido
o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del
pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la práctica
general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la
musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas,
de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática.
La propiocepción se puede educar con ejercicios específicos o
con la estimulación continua de plantillas que persigan ese objetivo.
Es importante también saber que no se debe obligar a un
bebé a caminar antes del tiempo. Eso puede representar un gran
esfuerzo para él, y generar algunos problemas.
Para la mayoría de los pacientes y padres de niños con pies
planos, comprobados o no, hemos de lanzar un mensaje de
tranquilidad. Han de saber que muchos de los pies planos de la
primera infancia, no lo son realmente. Que cuando existe
un pie plano verdadero, generalmente no supone una limitación
física y se trata de forma conservadora.
Los casos graves son muy evidentes. La gravedad se aprecia
antes de la consulta. El médico va a confirmar esa impresión
y valorar todas las posibilidades de tratamiento pero, incluso
si está indicada la intervención quirúrgica, su dictamen no
va a suponer ninguna sorpresa para el paciente o sus tutores.

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