jueves, 11 de noviembre de 2010

Dermatitis seborréica - Epidemioescobar















¿Qué es?

Es una dermatosis eritematoescamosa que puede aparecer sobre una piel seborreica. 
Esto explica que las localizaciones más frecuentes son aquellas donde existen un mayor número de glándulas sebáceas como es el cuero cabelludoregión mediofacial, a los lados de la narizdetrás de las orejas, en las cejasregión mediotorácicainterescapular y periglútea.

¿A quién afecta?

Puede afectar tanto a adultos como a lactantes, surgiendo generalmente en aquellos periodos de la vida donde hay una mayor actividad sebácea consecuencia de un estímulo hormonal.
La Costra láctea es el término que se utiliza cuando la dermatitis seborreica afecta el cuero cabelludo de los bebés.

¿Cuáles son sus causas?

La causa exacta se desconoce, implicándose principalmente dos factores: lapiel seborreica y la afectación microbiana.
La influencia androgénica en la secreción sebácea explica la aparición de los ezcemátides en el lactante, influenciado por las hormonas maternas, y el inicio en la pubertad. En las situaciones de fatiga y de mayor estrés puede haber un aumento de la secreción de andrógenos por las glándulas suprarrenales como respuesta a la mayor secreción de ACTH de la hipófisis.
El agente infeccioso que más frecuentemente se ha implicado en el desarrollo de la dermatitis seborréica es el Pitirosporum ovale.

¿Cuáles son sus signos?

Prácticamente el cuero cabelludo siempre está afecto observándose pequeñasescamas que caen constantemente y ensucian los vestidos ó escamas aglutinadas por la secreción sebácea que se desprenden difícilmente. A veces, es posible apreciar un área eritematoescamosa en la zona de implantación del cuero cabelludo ("corona seborréica").
Con cierta frecuencia, se observa una descamación en cejas, pestañas, pelo de la barba y bigote, así como un enrojecimiento y descamación de la región interciliar, del surco nasogeniano y de la región retroauricular. En algunos pacientes los párpados se inflaman y se forman pequeñas costras en el borde parpebral que aglutinan las pestañas.
A nivel del tronco la dermatitis seborreica se manifiesta habitualmente comoplacas eritematomarronaceas redondeadas con un borde eritematoescamoso, ligeramente pruriginosas, localizadas en región media del tronco (preesternal e interescapular). A veces estas placas son más eritematosas y están cubiertas por escamas muy adherentes, simulando lesiones de psoriasis.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en la clínica, por el aspecto y la localización de las lesiones cutáneas.

¿Cuál es su tratamiento?

Hay una serie de medidas generales higiénicas como evitar las duchas con agua muy caliente, los ambientes con calefacciones centrales o aire acondicionado o las situaciones de mayor estrés emocional o fatiga. Para la higiene diaria deben de utilizarse jabones neutros hidratantes y cremas y/o lociones hidratantes no grasas.
El tratamiento local varía en función de la afectación.
  • Para las formas del cuero cabelludo se indica champús sulfonados suavescon ciclopiroxolamina con o sin ácido salicílico al 2%; aveces los champús con ketoconazol al 1% son útiles.
  • Para las lesiones de región facial, las cremas de ketoconazol al 1% osoluciones con succinato de litio, siempre que se eviten los vehículos grasos o las soluciones alcohólicas, son el tratamiento de elección. Los glucocorticoides de baja potencia utilizados únicamente los primeros días son útiles. También pueden serlo con moderación, los nuevosinhibidores de la calcineurina.
  • En casos más severos se pueden utilizar tratamientos sistémicos comotetraciclinas que disminuyen la secreción sebácea.

Agentes antifúngicos tópicos:
Son el principal tratamiento de la dermatitis seborreica.  Agentes bien estudiados incluyen al 
ketoconazol, bifonazol, y ciclopiroxolamina, que están disponibles en cremas, geles y shampoo.
El ensayo doble ciego más largo incluyó a 1162 personas con dermatitis seborreica leve a 
severa afectando múltiples lesiones del cuerpo, el tratamiento fue exitoso a las 4 semanas en 
el 56% de los pacientes que recibieron ketoconazol en espuma 2 veces al día, comparado 
con el 42% de los que recibieron placebo.
El uso intermitente del ketoconazol puede mantener la remisión.  En un estudio de 312 
pacientes con lesiones de cuero cabelludo en la que la dermatitis había aclarado luego del 
uso de shampoo con ketoconazol al 2% 2 veces por día se enrolaban en un estudio de 
6 meses placebo-control de profilaxis; los porcentajes de recaída fueron del 47% entre 
los pacientes placebo, 31% entre los que usaban shampoo con ketoconazol cada 
2 semanas, y 19% entre los pacientes que usaban tratamiento 1 vez por semana.
El bifonazol ha sido efectivo en el tratamiento de dermatitis seborreica.  
En un ensayo aleatorizado que involucró a 100 pacientes, la piel del 43% de los 
pacientes usando bifonazol al 1% en crema una vez al día, comparado con el 23% 
de los que usaron placebo, se demostró casi clara a las 4 semanas.  El bifonazol 
shampoo usado 3 veces por semana ha demostrado mejoría en las lesiones de 
cuero cabelludo comparado con el placebo.
En un ensayo aleatorizado comparando ciclopiroxolamina shampoo, usado 1 o 2 
veces por semana, con placebo en 949 pacientes con lesiones en cuero cabelludo, 
los porcentajes de aclaramiento a las 4 semanas fue del 45% y 58% con los 
tratamientos activos de 1 o 2 veces por semana, respectivamente, comparado con  
el 32% del placebo.  Entre 428 pacientes con respuesta que se les asignó profilaxis 
con ciclopiroxolamina una vez por semana, cada 2 semanas o placebo por 4 meses, 
los porcentajes de recaída fueron 15%, 22% y 35%, repectivamente.
Hay datos limitados para la comparación de diferentes agentes fúngicos.  
En un ensayo que involucró a 303 pacientes con dermatitis seborreica facial, el uso 
de ciclopiroxolamina en crema 2 veces diarias por 28 días, seguido de 1 aplicación 
diaria por 28 días, resultó en porcentajes mayores de remisión que con el uso de 
ketoconazol en espuma gel usado 2 veces por semana los primeros 28 días y 
luego 1 vez por semana (57% vs 44%).  Sin embargo estos resultados son difíciles 
de interpretar por la menor frecuencia de aplicación del ketoconazol que la 
ciclopiroxolamina.  
La tolerancia local fue mejor para ciclopiroxolamina que para el ketoconazol.  
No se han reportado efectos adversos mayores con los agentes antifúngicos 
tópicos, aunque se ha reportado sensibilidad de contacto con el uso a largo 
plazo en raros casos.


Corticoides tópicos:
Varios ensayos aleatorizados han comparado los corticoides tópicos a corto 
plazo-incluyendo hidrocortisona, betametasona, clobetasol- con agentes tópicos 
antifúngicos.  Estos ensayos no han mostrado diferencias o una pequeña 
diferencia a favor de los agentes antifúngicos.  En un ensayo placebo-control 
mostró que desonide en loción al 0.05% fue superior al placebo en 81 pacientes 
con lesiones faciales asociadas a dermatitis atópica o seborreica, pero no se 
reportó la respuesta de los pacientes con dermatitis seborreica en forma separada.  
Existe un consenso que los corticoides tópicos son útiles a corto plazo para controlar 
el eritema y el prurito.  No hay datos disponibles con respecto a si la combinación 
de corticoides tópicos y agentes antifúngicos confieren un mayor beneficio que la 
terapia con un agente.
La atrofia cutánea y la hipertricosis son consecuencias del uso de corticoides a largo plazo.


Preparaciones con selenio:
En un ensayo aleatorizado que involucró a pacientes con caspa moderada y severa, 
246 pacientes, y se comparó shampoo con selenio 2.5%, ketoconazol al 2% shampoo 
y placebo.  Todos los shampoo se utilizaron 2 veces por semana.  La mejoría a las 
4 semanas la mejoría fue del 67% con selenio y 73% con ketoconazol, y 44% con placebo.


Sales de litio tópicas:
El succinato y gluconato de litio tópicos son una alternativa efectiva para el tratamiento 
de dermatitis seborreica en otras áreas fuera del cuero cabelludo.  El mecanismo de 
acción es pobremente conocido.  Un ensayo placebo-control de succinato de litio de 
4 semanas de tratamiento en 2 ciclos separados por 2 semanas sin tratamiento, la 
aplicación de succinato de litio en ungüento 2 veces por día estuvo asociado con 
mayor reducción del eritema, escamas y el porcentaje del área de piel involucrada.  
En un pequeño ensayo aleatorizado que involucró a 12 pacientes, el succinato de 
litio fue más efectivo que el placebo en el tratamiento de lesiones en pacientes HIV 
positivos.
La irritación cutánea es el efecto adverso más común asociado con las sales de 
litio tópicas.


Inhibidores tópicos de la calcineurina:
Previenen la activación de células T por down regulation de la actividad tipo 1 y 2 
de células T-helper.  En un ensayo aleatorizado que involucró a 96 pacientes con 
dermatitis seborreica moderada a severa el cambio a las 4 semanas de tratamiento 
aplicando pimecrolimus al 1% 2 veces por día fue significativamente mayor que 
en el grupo placebo.


Otras terapias tópicas:
Existen pocos datos disponibles para evaluar el uso de zinc piritiona tópico.  
Algunas veces se utilizan shampoo con coaltar en dermatitis seborreica, aunque 
los datos son escasos.


Fototerapia:
La fototerapia ultravioleta B algunas veces es considerada como una opción para 
dermatitis seborreica extensa y recalcitrante, pero no ha sido estudiada en ensayos 
aleatorizados.  Puede ocurrir quemazón y prurito, y se debe considerar los efectos 
carcinogénicos a largo plazo.


Terapia sistémica antifúngica:
Existen datos limitados sobre la eficacia de agentes sistémicos antifúngicos en 
dermatitis seborreica. En un ensayo aleatorizado involucrando a 63 pacientes 
con dermatitis seborreica leve a moderada, una dosis semanal de 300 mg de 
flucanazol no fue mejor que el placebo luego de 2 semanas.  Un ensayo 
aleatorizado placebo-control enroló a 174 pacientes que recibieron terbinafina 
oral (250 mg por día por 4 semanas) no fue mejor que el placebo en pacientes 
con lesiones que involucraban áreas expuestas de la piel, como la cara, mientras 
que se notó diferencia en pacientes con lesiones en áreas no fotoexpuestas 
como cuero cabelludo, esternón y área interescapular.  Se debe evaluar el perfil 
de seguridad de los antifúngicos sistémicos cuando se planea un tratamiento 
para una condición crónica como la dermatitis seborreica.



¿Cuál es su pronóstico?

La respuesta al tratamiento es muy buena, pero es necesario que el paciente sepa que necesitará un tratamiento de mantenimiento ya que la enfermedad persiste de meses a años, evolucionando a veces a brotes, mejorando en las estaciones más cálidas y empeorando los meses de frío y en las situaciones de fatiga y estres emocional.



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