jueves, 11 de noviembre de 2010

Enfermedades tropicales desatendidas - Epidemiologiaescobar

Boletín epidemiológico

LEISHMANIASIS

Dra. Lilian Teston


Enfermedades tropicales desatendidas

Pertenecen a un grupo de enfermedades comunicables que se desarrollan en países pobres afectando la vida de 1 billón de personas en el mundo, principalmente poblaciones pobres que viven en climas tropicales y subtropicales constituyendo una amenaza para la salud pública.


Principales enfermedades tropicales desatendidas

- Dengue

- Rabia

- Tracoma

- Ulcera Buruli

- Treponematosis éndemica

- Enfermedad de Chagas

- Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)

- Leishmaniasis

- Cisticercosis

- Dracunculiasis

- Equinococosis

- Infección por trematodes

- Filariasis

- Oncocerciasis (ceguera del rio)

- Eschistosomiasis



Existen 149 paises y territorios donde están enfermedades son éndemicas, en al menos 100 de ellos para 2 ó más enfermedades y en 30 países para por lo menos 6 o más.

• Muchas se atribuyen a la falta de agua potable y de condiciones sanitarias adecuadas

• Afectan principalmente a los niños

• Exacerban y perpetuan la pobreza causando estigmatización social , dolor prolongado , deformidades (elefantiasis, leishmaniasis mucocutánea, úlcera de Buruli) , pérdida de la productividad y deterioro de la calidad de vida.

• La mayoría pueden ser prevenidas, eliminadas o erradicadas con estrategias de control y programas, además algunas de ellas pueden ser curadas con drogas de muy bajo costo (U$D 0.02 – U$D 1.50)

• Menos del 1% de las 1393 nuevas drogas que fueron registradas durante los años 1975-1999 fueron destinadas a estas enfermedades.

• De los U$S 60-70 billones de dólares destinados al desarrollo de nuevas drogas , el 0.001% se utiliza para estas enfermedades.



La Organización Mundial de la Salud recomienda 5 estrategias de salud pública para la prevención y el control de estas enfermedades

 Expansión de la terapeútica preventiva.

 Intensificación en la detección y en el manejo de los casos.

 Mejorar el control del vector.

 Medidas de salud pública veterinarias adecuadas .

 Provisión de agua potable, saneamiento e higiene.

Fuente: WHO, Neglected diseases


LEISHMANIASIS

La OMS en la matriz de énfasis estratégico del programa de investigación en enfermedades tropicales ha clasificado la leishmaniasis en la categoría I como una enfermedad emergente y sin control.

La leishmaniasis agrupa varias infecciones que son causadas por protozoos del género Leishmania que son trasmitidos a los humanos y a otros mamiferos por la picadura de la hembra infectada del Phlebotomus y la Lutzomyia . Los insectos adquieren la infección al alimentarse de mamíferos afectados de leishmaniasis. Los amastigotes ingeridos se desarrollan y se convierten en promastigotes (las formas infecciosas) en la porción anterior del tubo digestivo y éstos se desplazan a las glándulas salivales aproximadamente en 10 días, de modo que a partir de ese momento se puede producir la inoculación a un mamífero susceptible durante la picadura de un insecto contagiado.

Los mosquitos se crían en malezas, follaje húmedo y en la basura acumulada. El perro y varios roedores, a actúan como reservorio en la leishmaniasis humana.

Distribución geográfica

o Viejo Mundo (Hemisferio Este) producida en general por el mosquito del género Fhlebotomus y endémicas de Africa(Norte y región tropical) , Asia( Sudoeste y región central), Medio Oriente y el Sur de Europa .

o Nuevo Mundo (Hemisferio Oeste) trasmitida principalmente por el género Lutzomia endémica de México, América Central y America del Sur (exceptuando Chile y Uruguay).





EPIDEMIOLOGIA

Es una enfermedad endémica en más de 80 países afectando todos los continentes excepto Australia y la Antártida. Se estima una prevalencia de 12 millones de casos en todo el mundo, con 2 millones de casos nuevos anuales.

La enfermedad ocurre predominantemente en individuos que viven en zonas endémicas , pero los viajeros a dichas áreas también pueden infectarse.

Según la OMS la enfermedad adquirió características de epidemia en Afghanistan con 10.000 personas infectadas, entre éstas un alto porcentaje de personal militar.

El Ministerio de Salud de Iraq reportó 522 casos confirmados, la mayoría adquiridos en la frontera con Siria e Irán.

En Argentina se han reportado al Ministerio de Salud de la Nación los siguientes datos:

Leishmaniasis Cutánea
Casos y Tasas Acumulados por 10000 habitantes.
Hasta la 36º semana epidemiológica
PAIS ARGENTINA por Provincia
Años 2008 – 2010





La Provincia de Misiones desde el brote en el año 2006, presentó 65 casos con 8 municipios afectados.

En Posadas el 25% de los perros están infectados con Leishmania, aunque no siempre estén síntomaticos (adelgazamiento, manifestaciones cutáneas, alopecia) aquellos con infecciones inaparentes también pueden trasmitir la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La enfermedad se divide en cuatro categorías

1. Leishmaniasis cutánea

2. Leishmaniasis cutánea difusa

3. Leishmaniasis mucocutánea

4. Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis cutánea: Las lesiones son indoloras,no pruriginosas y puede complicarse con una sobreinfección. La cicatrización puede aparecer espontáneamente luego de 2 a 12 meses y ser seguida de cambios en la pigmentación o cicatrices. La enfermedad del Nuevo Mundo puede progresar a Leishmaniasis Mucocutanea.

Si las lesiones cutáneas quedan sin tratamiento pueden aparecer complicaciones como la diseminación por contigüidad o la desfiguración de la región involucrada. Esto es importante en aquellas lesiones causadas por las especies pertenecientes al subgénero L. viannia ( L viannia braziliensis, L viannia guyanensis y L viannia panamensis) que muestran tendencia a la diseminación cuando se comparan con otras especies.

Las lesiones cutáneas que deberán tratarse en forma urgente son las siguientes:

 De superficie mayor o igual a 2.5 cm

 Múltiples (más de 3)

 Que involucren cara, manos o pies.

 Ubicadas sobre articulaciones


El objetivo del tratamiento es la erradicación de los amastigotes y la reducción del tamaño de la lesión.

Leishmaniasis cutánea difusa

Se produce por una pobre respuesta inmunológica del huésped. Se caracteriza por una lesión primaria que disemina hasta involucrar múltiples áreas de la piel. El cuerpo se cubre de placas, úlceras y nódulos que recuerdan una lepra lepromatosa. No existe invasión sistémica. La infección se cronifica y puede recaer luego de ser tratada. Las más comunes pertenecen a las variantes del Nuevo Mundo en Sudamerica y América central como ejemplo de ella se encuentra la Leishmaniasis recidivans, cuya forma de recidiva más frecuente es en la cara.

Leishmaniasis mucocutánea

L viannia brazilensis es la principal causa de compromiso mucoso en más del 10% de las infecciones. En alrededor del 30% de los casos sin el antecendente previo de haber padecido la enfermedad, aparece una recidiva que afecta la mucosa oral y respiratoria causando inflamación y mutilación de la nariz, boca, orofaringe y traquea. La enfermedad progresiva es difícil de tratar ocurriendo la muerte secundaria a compromiso respiratorio o malnutrición.

La leishmaniasis mucocutánea también puede aparecer como consecuencia de una terapéutica inapropiada.




Leishmaniasis viscerotrópica

Causada por la Leishmania tropica fue reportada en pacientes que regresan del Medio Este. Se presenta entre el mes y los 2 años posteriores a la exposición, con síntomas de fatiga, fiebre intermitente, tos, diarrea, dolor abdominal y otros síntomas gastrointestinales.


Leishmaniasis visceral

Es la forma más desvastante y fatal se conoce como kala azar o fiebre negra.

Puede ser ocasionada por especies del Nuevo o Viejo Mundo y como resultado de la infección sistémica del hígado,bazo y médula ósea.

Es un síndrome que se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia. Los pacientes refieren sudoración nocturna, debilidad y anorexia. Puede existir xerosis y estimulación de melanocitos causante de hiperpigmentación cutánea.

El período de incubación depende de la edad, estado inmunitario y especie de Leishmania involucrada. De no ser tratada la muerte ocurre secundaria a la inmunosupresión o a infecciones secundarias.

El número de casos va en aumento, sobre todo por el incremento gradual de la tramisión en las ciudades, el desplazamiento de las poblaciones, la exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad, el deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas urbanas periféricas, la malnutrición y la coinfección por el VIH.


Leishmaniasis y VIH

En los pacientes con SIDA cualquier especie de Leishmania que afecte la piel puede generalizarse y originar compromiso visceral y parasitar células del sistema de macrófagos localizados en diversos tejidos u órganos inclusive en el sistema nervioso central. Incluso cuando los pacientes coinfectados reciben tratamiento adecuado, las recaídas son frecuentes y con alta mortalidad.


DIAGNOSTICO

Histología: biopsia o aspirado de la lesión

Cultivo : los organismos son difíciles de aislar especialmente en lesiones antiguas. Los resultados se obtienen en 1-3 semanas dependiendo de la carga del parásito.

PCR : permite la identificación de la especie y es de utilidad para el seguimiento del paciente luego del tratamiento.

Serología: ELISA, IFA, DAT, K39. De utilidad para el diagnóstico de la forma visceral.

Test cutáneo de Montenegro: consiste en la inyección intradérmica de promastigotes muertos, produce resultado positivo a los 3 meses de la aparición de la lesión. El resultado se considera positivo si la induración es mayor a los 5 mm a las 48 hs.

Limitaciones del test

No detecta infección aguda

No puede utilizarse en inmunocomprometidos

El 70% de la población que habita zonas endémicas es reactiva.


Diagnóstico diferencial


MEDIDAS DE CONTROL



1. Protección personal cuando se penetra temporalmente en focos de trasmisión selvática

Uso de prendas impregnadas con insecticidas /repelente

Utilización de carpas impregnadas con piretroides

Permanencia dentro de la carpa durante el tiempo de mayor actividad de los vectores ( tarde-noche y amanecer)

Uso de repelentes cada 3 o 4 horas.

2. Protección en focos de trasmisión peridoméstica de leishmaniasis cutánea y visceral zoonótica

Vigilancia epidemiológica en la población canina, mediante la búsqueda activa de casos por medio de evaluación serológica, identificación de animales positivos y sacrificio de aquellos infectados.

Control de la superpoblación canina mediante la esterilización quirúrgica.

Fumigación de cocheras, establos y vivienda de animales .

3. Medidas de protección en focos de trasmisión intradomiciliaria de leishmaniasis cutánea y visceral

Fumigación de paredes de las viviendas con insecticidas de acción residual





Bibliografía

Mitropoulos, Konidas. J Am Acad Dermatol, August 2010 ,309-321
Peñuela,Sánchez Valencia, Biosalud, volumen 6, Enero-Diciembre,2007, págs.. 99-111
CDC. Yellow Book , chapter 5. 2010
“ A future free of neglected tropical diseases” www.who.int/neglected_diseases/en/
WHO.Working to overcome the global impact of neglected tropical diseases

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