martes, 8 de febrero de 2011

Enfermedad de Chagas - Epidemiologiaescobar

Realidad social adversa



Chagoma de inoculacion



Viviendas de riesgo

Vivienda 1

Vivienda 2

Vivienda 3

Vivienda 4

Paredes internas con grietas

Vinchucas capturadas en las grietas

Publicidad con imagen del insecto

Megaesofago

Megacolon

Megacolon

alteraciones electrocardiograficas

Lesiones Cerebrales

Parasitemia

Parasitemia imagen tridimensional

Megaesofago


1. Introducción

La enfermedad de Chagas es producida por un parásito llamado
Trypanosoma cruzi, que en la mayoría de los casos se adquiere a
través de la picadura de un insecto hematófago conocido como
vinchuca, que se encuentra infectado por dicho parásito.

La vinchuca, que es el vector de esta enfermedad, habita las
viviendas de áreas rurales y en lugares próximos al domicilio
como gallineros, corrales y depósitos.

La enfermedad de Chagas constituye un problema para la salud
pública, porque alrededor del 30% de los pacientes desarrollará
complicaciones cardiacas, por las consecuencias sociales y
laborales para los afectados y por el alto costo que representa
para los servicios de salud el manejo de sus complicaciones.

Sin embargo hay medidas de prevención eficaces que permitirían
controlar este problema: la educación sanitaria, el control de los
vectores, el diagnóstico precoz en la forma aguda, y el control de
las embarazadas y bancos de sangre.

En la Argentina se calculan alrededor de 2 millones de infectados,
que podrán presentar alteraciones cardíacas de distinto grado a lo
largo de su vida. En zonas endémicas, no tratadas con insecticidas,
la mayor incidencia de la enfermedad de Chagas se produce antes
de los 14 años, sobre todo en menores de 5 años.

El ciclo de la enfermedad se inicia cuando la vinchuca se alimenta
de la sangre de un animal o persona infectada con los parásitos.
Una vez ingeridos, estos parásitos se multiplicaran en el intestino
de la vinchuca, de manera de que cuando ésta pique a un individuo
susceptible podrá eliminar materia fecal contaminada con dichos
parásitos.

La picadura origina picazón, que hará que el individuo se rasque
erosionando su piel, y por dichas excoriaciones los parásitos
ingresarán a la sangre de ese individuo.

Si no recibe tratamiento, la persona infectada tendrá parásitos
en su sangre y tejidos por el resto de su vida, por lo que podrá
contagiar a otros individuos.

Cuando la transmisión se produce en forma secundaria a la
picadura de la vinchuca se la conoce como transmisión vectorial.
Este tipo de transmisión es el que se produce en las áreas
endémicas, donde hay presencia del parásito y del vector y es
responsable de alrededor del 90% de los casos de Chagas.
Otras formas de transmisión son: la transmisión congénita vertical
o transplacentaria, que es la que se produce a través de la placenta
de la madre infectada a su hijo durante el embarazo (representa
el 10% de los casos de Chagas) y la transmisión transfusional.

Hay modos de transmisión menos frecuentes como las secundarias
a los trasplantes de órganos, los accidentes de laboratorio por
manipulación de muestras contaminadas con el parásito y la ingestión
de alimentos contaminados con deposiciones de vinchucas infectadas.

Desde el punto de vista sanitario, la transmisión vectorial es la más
importante, ya que de ella depende el riesgo de las otras vías de
transmisión: si bien se considera la enfermedad de Chagas como
una enfermedad rural, esta enfermedad se ha urbanizado, en forma
secundaria a las migraciones de pacientes infectados provenientes
de zonas endémicas de Chagas, que incrementan el riesgo de la
transmisión transfusional y congénita.

Período de transmisibilidad

La mayoría de las personas tienen el parásito en la sangre o tejidos
en número importante en la fase aguda de la enfermedad y en una
baja cantidad durante la fase crónica. Esto hace que las personas
infectadas serán potenciales transmisores de la enfermedad a través
de la sangre, tejidos u órganos en cualquier momento de su vida
luego de la primoinfección.

El vector se vuelve infectante de 10 a 30 días después de haber
picado a un hospedero infectado y permanecerá infectado toda su
vida, que es de aproximadamente 2 años.

Además del hombre, hay otros animales domésticos y silvestres
(salvajes) como perros, gatos, cabras, cerdos, ratas y ratones, etc.,
que tienen importancia epidemiológica ya que también son picados
por las vinchucas y en el caso de que estas estén infectadas, le
transmitirán la infección, y tendrán una alta y prolongada parasitemia.


Distribución

En nuestro país la enfermedad de Chagas es endémica, pero hay
diferentes niveles de riesgo de transmisión vectorial en las diferentes
provincias. Por otro lado el riesgo de transmisión congénita está
asociado a la presencia de personas infectadas.


2. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas, los criterios diagnósticos y los
tratamientos difieren si se trata de la fase aguda o crónica
de la enfermedad.

En la mayoría de los casos, esta enfermedad pasa inadvertida
al menos inicialmente, por no tener síntomas hasta que
sobrevienen las complicaciones en la fase crónica.

La fase aguda se inicia luego de adquirir la infección por
cualquiera de sus vías: vectorial, transplacentaria, transfusional,
etc. Esta fase puede durar alrededor de cuatro a seis semanas
y puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática pero
se caracteriza por tener elevadas parasitemias (presenta
positividad en los estudios parasitológicos directos como gota
fresca, Strout o micrométodo).

Si se producen síntomas en esta fase, estos aparecerán
luego de un período de incubación de alrededor de 5 a 14
días posteriores a la picadura de la vinchuca infectada. En
la mayoría de los casos, los síntomas serán inespecíficos
como síndrome febril prolongado, adenomegalias,
hepatoesplenomegalia, anemia, anorexia, irritabilidad o
somnolencia, convulsiones, diarrea, y a veces edemas
en lactantes y niños menores de 4 años.

Hasta en un 8% de casos pueden aparecer síntomas
específicos menos frecuentes como: chagomas de
inoculación (reacción inflamatoria en el lugar de inoculación),
que podrán ser de acuerdo a donde se presenten: complejo
oftalmoganglionar (edema de párpado, eritema de párpado,
conjuntivitis y adenopatía satélite), chagoma hematógeno
(tumoraciones planas en piel, indoloras) o lipochagoma
(tumoración en la grasa de la cara).

La miocarditis y la meningoencefalitis son expresiones
clínicas graves y poco frecuentes de la fase aguda.

En los pacientes inmunodeprimidos, pueden aparecer
la dermatopatía tipo paniculitis aguda en brazos, piernas
y abdomen, la meningoencefalitis y la cardiopatía.

En niños menores de un año con manifestaciones de
miocarditis, meningoencefalitis a líquido claro o con
manifestaciones convulsivas febriles o afebriles, que
vivan o hayan viajado a un área endémica, se debe
descartar la etiología chagásica por investigación del
parásito en sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR).

Los primeros tiempos de la etapa crónica, que sigue
a la fase aguda, no se presentan síntomas ni cambios
en el ECG ni en la Rx de tórax. En esta fase hay escasa
parasitemia y la única evidencia de Chagas es la
serología reactiva.

Esta etapa puede durar toda la vida, pero aproximadamente
el 30% de los infectados luego de 15-20 años evolucionará
a una fase crónica sintomática con alguna manifestación de
una lesión orgánica irreversible que generalmente será a nivel
cardiaco, como dilatación cardiaca, arritmias y anormalidades
graves de la conducción, pero también puede afectar el tracto
gastrointestinal con manifestaciones de mega esófago y
megacolon.

En pacientes inmunodeprimidos como pacientes con VIH,
o post transplantados, se puede presentar un cuadro de
reactivación de Chagas.

Los recién nacidos con Chagas congénito pueden presentar
hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, prematurez, bajo peso,
anemia, taquicardia persistente y menos frecuentemente pueden
observarse hepatitis neonatal, sepsis, miocarditis, meningoencefalitis,
edemas, fiebre, exantemas. Estos signos pueden ser de
aparición precoz en el período neonatal o tardío después de los
30 días.


3. ¿Cuándo sospechar enfermedad de Chagas?

Las sospechas diagnosticas dependerán del estadío de la enfermedad.

Se considera caso sospechoso de Chagas agudo a toda persona
de cualquier edad, sexo y nivel social que presente: síndrome
febril prolongado, más la presencia de otro síntoma específico
o inespecífico (adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia,
anorexia, irritabilidad o somnolencia, convulsiones, diarrea, y
edemas, complejo oftalmoganglionar, chagoma de inoculación,
chagoma hematógeno o lipochagoma) y que:

• Sea residente o haya estado en zona endémica de Chagas en
los últimos 3 meses.

• Tenga antecedentes de contacto con sangre (transfusiones,
drogadicción IV, accidentes de trabajo) u otro material biológico
en los últimos 3 meses.

• Tenga menos de 12 meses y sea hijo de madre con
serología positiva para Chagas.


El riesgo de desarrollar enfermedad sintomática es mayor en
pacientes con desnutrición, coinfección con VIH, y en los
niños inmunocomprometidos.

Se considera caso sospechoso de Chagas crónico a todo
paciente asintomático o con sintomatología cardiaca o
alteración electrocardiográfica o radiológica (cardiomegalia),
que:

• Resida o haya residido en zonas endémicas de Chagas
en forma habitual o esporádica.

• Su madre haya sido infectada por T cruzi.

• Haya recibido transfusión de sangre.

• Sea o haya sido usuario de drogas I.V.


Se considera caso sospechoso de Chagas congénito a todo
recién nacido hijo de madre con serología positiva para Chagas.



4. ¿Cómo confirmar la enfermedad de Chagas?

Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso
que tenga un diagnóstico confirmatorio de Chagas por
visualización del parásito o por serologías.

La confirmación del diagnóstico de Chagas se hace por
alguna de las siguientes técnicas, dependiendo de la fase en
que se encuentre el paciente:

Para confirmar la sospecha de Chagas agudo:

Debe demostrarse la presencia del parásito por métodos
directos.

Métodos parasitológicos (buscan la presencia del parásito
en la sangre): su presencia confirma la enfermedad, pero la
ausencia no la descarta:

- Micrométodo con capilares.

- Micrométodo con microtubo.

- Strout.


Métodos de menor sensibilidad:


- Gota fresca se debe realizar cuando no se disponga
de centrífuga u otros elementos).

- PCR

- Test de Aglutinación directa (DAT)



En centros que cuenten con infraestructura adecuada,
pueden implementarse para complemento y apoyo de
investigaciones:

- Hemocultivo

- Xenodiagnóstico

- PCR: permite la amplificación in vivo de fragmentos
de ADN del parásito, con una sensibilidad superior a la
del xenodiagnóstico.



Métodos serológicos:

Las IgG comienzan a manifestarse antes de los 30 días
de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al
tercer mes. Las IgM se generan más tempranamente y
no siempre se detectan: la falta de anticuerpos IgM
contra antígenos derivados de epimastigotes de T. cruzi
no excluye la posibilidad de infección.



Para detectar Inmunoglobulinas G:

- ELISA

- Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

- Aglutinación directa

- Hemaglutinación Indirecta (HAI)

- Aglutinación con partículas de gelatina.

Para confirmar la sospecha de Chagas congénito,
en los primeros 9 meses de vida se emplean los
mismos métodos que para confirmar al Chagas en
fase aguda:

Se debe realizar la búsqueda directa del T.cruzi
por medio del Micrométodo parasitológico, a todo
niño hijo de madre positiva en el período perinatal,
preferentemente antes del alta de la Maternidad o lo
más cercano al nacimiento, pero puede extenderse
a las primeras semanas de vida.



Métodos parasitólogicos:

- Método de capilares: Microhematocrito

- Gota fresca

- Método de Strout



En caso de resultado parasitológico positivo,
independientemente de la edad del recién nacido,
se lo debe tratar.

Si el resultado parasitológico es negativo se debe
realizar una muestra de sangre procesada con dos
técnicas serológicas entre los 10 y 12 meses de edad.

• ELISA

• Hemaglutinación Indirecta

• Inmunofluorescencia Indirecta

• Aglutinación directa

• Aglutinación con partículas de gelatina.

Si las muestras son positivas se trata, si son negativas
se otorga el alta.

La serología reactiva antes de los 8 meses de vida
es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos
maternos y no a infección congénita, y su ausencia no
implica ausencia de infección. Por lo tanto, el diagnóstico
final solo podrá realizarse mediante métodos directos
antes de los 10 meses o mediante métodos serológicos
a partir del décimo mes de vida.



Para confirmar la sospecha de Chagas crónico

Deben realizarse al menos dos reacciones serológicas,
utilizando por lo menos, una de las de mayor sensibilidad
como ELISA o IFI.

Para considerar un diagnóstico serológico reactivo
(indicativo de infección) al menos dos técnicas diferentes
deben resultar reactivas, y no se invalida por la ausencia
de parásitos en sangre evaluada por los métodos directos.

En caso de discordancia (una prueba reactiva y otra
no reactiva) realizar una tercera prueba o enviar muestra
a un centro de referencia.

• ELISA

• Hemaglutinación Indirecta

• Inmunofluorescencia Indirecta

• Aglutinación directa

• Aglutinación con partículas de gelatina.



Se deben realizar dos reacciones serológicas para
alcanzar un 98-99,5% de sensibilidad.

5. ¿Cómo se tratan los pacientes con enfermedad de
Chagas?

El tratamiento será específico para el parásito o sintomático
de las complicaciones, dependiendo de la fase en la que se
encuentre el paciente.

El tratamiento etiológico tiene como objetivos: curar la
infección, prevenir lesiones viscerales y disminuir la posibilidad
de transmisión (transplacentaria, transfusional) del Trypanosoma
cruzi.


Se recomienda el tratamiento especifico para:

• Todos los pacientes en fase aguda.

• Pacientes menores de 15 años.

• Reactivaciones en pacientes inmunodeficientes (VIH,
post transplante, enfermedades autoinmunes)

• Accidentes de laboratorio o quirúrgico.

• Evaluar el tratamiento de los pacientes crónicos, ya
que hay evidencias de que el tratamiento especifico
previene las complicaciones en este grupo de pacientes.

En Argentina, las drogas utilizadas y provistas por el Programa
Nacional de Chagas son Benznidazol y Nifurtimox.

El Benznidazol se indica en dosis de 5-7 mg/Kg/día vía oral,
dividido en dos tomas diarias, después de las comidas, durante
60 días.

El Nifurtimox se indica en dosis de 8-10 mg/k/día en
adolescentes y adultos y 10-12 mg/k/día en lactantes
y niños, dividido en tres tomas después de las comidas,
durante 60 días.

La dosis máxima es de 700 mg en 24 horas.

No se puede ingerir bebidas alcohólicas durante el
tratamiento.

Están contraindicadas en pacientes con enfermedad
neurológica, hepática o renal severa, en el embarazo
y en la lactancia.

Los posibles efectos adversos son:

Benznidazol

Son frecuentes los efectos adversos, generalmente
son leves y pocos pacientes deben suspender la
medicación.

Son mas frecuentes los efectos adversos, cuanto
mayor es la edad del paciente.

Durante las primeras dos semanas de tratamiento pueden
aparecer náuseas, dolores abdominales, cefaleas, mareos
y erupciones cutáneas que por lo general son benignas.
La lesiones dermatológicas mas frecuentes son picazón
y exantema; se debe agregar un antihistamínico y de
acuerdo a la magnitud de las manifestaciones se puede
suspender el tratamiento, disminuir la dosis o continuar
con igual dosis. En las lesiones graves pueden aparecer
ampollas y fiebre pudiendo presentar un síndrome de
Stevens Johnson o enfermedad de Lyell; estos eventos
obligan a internar al paciente y suspender definitivamente
el tratamiento.

Las parestesias o los síntomas de polineuritis periférica
son efectos relacionados con la dosis que de aparecer
también son causa de suspensión del tratamiento.

Entre otros efectos adversos figuran la leucopenia y, en
raros casos, la agranulocitosis.



Nifurtimox

Sus efectos adversos están relacionados con la dosis
y son reversibles: anorexia, náuseas, vómitos, dolor
gástrico, insomnio, dolor de cabeza, vértigos,
excitabilidad, mialgias, artralgias y convulsiones.

Las convulsiones pueden controlarse sintomáticamente
con anticonvulsivos.

Puede presentarse una polineuritis periférica que obliga
a suspender el tratamiento.

Los pacientes deben ser estrictamente controlados para
evaluar tanto el cumplimiento del tratamiento como la
detección precoz de la aparición de efectos adversos
a la medicación.

Si fuera posible, todos los pacientes a los que se les
inicie tratamiento con drogas antiparasitarias, se les debe
solicitar un hemograma, urea o creatinina, y enzimas
hepáticas, antes de iniciar el tratamiento, alrededor de
los 20 días de iniciado y una vez finalizado el mismo.

En mujeres en edad fértil investigar la posibilidad de
embarazo previo al inicio del tratamiento e indicar la
anticoncepción durante el mismo.

A todos los pacientes previo al inicio del tratamiento
se les debe dar las pautas de alarma, sobre todo la
presencia de lesiones en piel y/o fiebre, por la aparición
de fármacodermias graves.



Tratamiento de las complicaciones

El paciente debe ser evaluado periódicamente para
descartar la presencia de signos y síntomas de
enfermedad cardiaca, de alteraciones electrocardiográficas
y de cardiomegalia.


6. ¿Cómo se controla al paciente luego del tratamiento
específico de la enfermedad de Chagas?

El control será diferente si se trata de un paciente con Chagas
Agudo o Crónico.

Pacientes en fase aguda se debe realizar control parasitológico
a los 15 días de iniciado el tratamiento.

Si la parasitemia es:

• Negativa: continuar la administración hasta completar
los 60 días de tratamiento.

• Positiva: investigar el cumplimiento del tratamiento y en
caso de que se sospeche resistencia de la cepa infectante
a la droga en uso se debe utilizar la otra droga disponible
según el esquema recomendado.

Las pruebas serológicas y parasitológicas se deben realizar
al finalizar el tratamiento y a los 6, 12, 24 y 48 meses para
el control de su eficacia.

Pacientes en fase crónica de la enfermedad se deben realizar
controles serológicos una vez por año.

Sin embargo es importante tener en cuenta los anticuerpos
pueden persistir por tiempos prolongados en pacientes que
han realizado tratamiento, aunque se encuentren curados.

El Chagas es una enfermedad que puede ser curada si se
sospecha, se diagnostica y se indica el tratamiento adecuado.


7. Flujograma de manejo de pacientes con sospecha
de Chagas

AGUDO VECTORIAL O TRANSFUSIONAL

Paciente de cualquier edad, sexo y nivel social que presente:
síndrome febril prolongado, más la presencia de otro síntoma
específico o inespecífico (adenomegalias, hepatoesplenomegalia,
anemia, anorexia, irritabilidad o somnolencia, convulsiones,
diarrea, y edemas, complejo oftalmoganglionar, chagoma de
inoculación, chagoma hematógeno o lipochagoma) y que:

• Sea residente o haya estado en zona endémica de Chagas
en los últimos 3 meses.

• Tenga antecedentes de exposición a sangre o derivados
por transfusiones, drogadicción IV, accidentes de trabajo
en los últimos 3 meses.













8. ¿Qué se debe hacer si se confirma el caso de Chagas?

Si Ud. se encuentra en una zona de riesgo de transmisión
vectorial de Chagas.

• Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la
enfermedad, la forma de transmisión, los hábitos de la
vinchuca y los métodos de prevención de la enfermedad.

• Realizar serologías a los familiares del caso detectado y
a todos los hijos en el caso de que la paciente sea mujer.

• Buscar potenciales hábitat de la vinchuca como techos
de paja, rajaduras de la pared, tras los objetos que cubren
las paredes como papel, nylon, calendarios, fotos, o
cuadros, la ropa de cama y las habitaciones.

• Buscar la presencia de vectores en los alrededores de la
vivienda, como corrales y gallineros.

• Vigilar la aparición de síntomas de Chagas agudo en los
contactos del paciente.

Si Ud. NO se encuentra en una zona de riesgo de
transmisión vectorial de Chagas.



• Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la
enfermedad, la forma de transmisión, la vinchuca y los
métodos de prevención.

• Toma de muestra de sangre a los familiares del caso
expuestos al mismos riesgo (viajes, transfusiones), para
descartar la enfermedad.

9. Prevención en la familia y la comunidad

Al no existir la vacuna, la única forma de controlar la
enfermedad es prevenirla, controlando la proliferación
de las vinchucas y sus criaderos, controlando a las
embarazadas y los bancos de sangre y detectando el
Chagas agudo para realizar tratamiento.



• En relación al control de la transmisión vectorial:

El control del vector está en general a cargo de organismos
municipales, provinciales o nacionales, quienes realizan las
tareas de control del vector con insecticidas de acción residual
eficaces, por rociamiento según norma del Programa Federal
de Chagas de las viviendas y los peridomicilios, en las zonas
de riesgo de transmisión vectorial.

Es muy importante que el equipo de salud:

• Verifique que los responsables de las actividades de
control del vector están realizando las tareas correspondientes

• Informen y estimulen a la población a realizar actividades que
controlen el desarrollo de las vinchucas.

• Informen las actividades posteriores a la fumigación: no
limpiar las superficies rociadas, no ingresar a la habitación
rociada hasta dos horas después de la misma, evitar tocar
o que los animales coman los insectos muertos luego del
rociado, enterrar o quemar los insectos muertos luego del
rociado.

• En relación al control de la transmisión congénita. En
toda mujer embarazada en su primer control prenatal,
debe investigarse infección chagásica a través una muestra
de sangre procesada con dos métodos serológicos
(2 técnicas en paralelo).

Si en el control del recién nacido si no hay constancia de
que la serologia materna, se le debe realizar un control
serológico a la madre, verificar el resultado antes del alta,
y en el caso de ser positivo se debe realizar el seguimiento
del recién nacido de acuerdo a lo explicado previamente.

La mayoría de los niños con infección congénita son
asintomáticos.

• En relación al control de la transmisión transfusional.

Se deben realizar pruebas serológicas en todos los donantes
de sangre.

• En relación a la detección y tratamiento de niños menores
de 15 años.

Se deben realizar pruebas serológicas a los niños menores
de 15 años habitantes de las áreas rurales y periurbanas,
con riesgo de transmisión vectorial de Chagas a fin de
lograr el diagnóstico oportuno y realizar su tratamiento
especifico.

ACCIONES PREVENTIVAS

¿Qué pueden Ud. y su equipo de salud hacer para
contribuir al control de la enfermedad de Chagas en
su área?

Es importante la participación comunitaria en el
control y vigilancia de la presencia de vinchucas
mediante la educación y la generación de hábitos
apropiados, lo que generará un importante impacto
sobre el control o eliminación las vinchucas.

Si Ud. se encuentra en una zona de riesgo de
transmisión vectorial de Chagas

Estimular la participación de la comunidad para
controlar el desarrollo de vinchucas, Informar al
paciente, la familia y la comunidad sobre la
enfermedad, la forma de transmisión, la vinchuca
y los métodos de prevención explicando:

• Que la vinchuca es la principal responsable de
la transmisión del Chagas.

• Que no existe ninguna vacuna para prevenir el
Chagas.

• Que la vinchuca vive tanto dentro como fuera
de las casas, en lugares cerrados y en sitios
oscuros y en rajaduras, marcos, detrás de cuadros,
almanaques u objetos colgados de las paredes.

• Que otra forma de transmisión del Chagas es
de una madre embarazada a su bebé, por lo
que se debe descartar la enfermedad de Chagas
en todas las embarazadas y en el caso de que
la mamá presente Chagas se deben realizar
controles a su hijo.

• Que el Chagas pasa generalmente desapercibido
pero se debe vigilar en los niños la presencia de
fiebre prolongada, que podría ser un síntoma del
mismo.

• Que los síntomas del Chagas agudo pueden ser:
síndrome febril prolongado, agrandamiento del
hígado y bazo, anemia, falta de apetito, complejo
oftalmoganglionar, chagoma de inoculación,
chagoma hematógeno o lipochagoma.

• Que si alguien tiene esos síntomas debe consultar
al centro de salud, donde le informarán que debe hacer.

• Que si sospecha que le picó la vinchuca, o
encuentra vinchucas en la ropa de cama debe
consultar al centro de salud.

• Que si encuentra vinchucas dentro o cerca de
su domicilio debe avisar al centro de salud.

• Que las medidas de prevención son:

- Estar pendiente de la presencia de vinchucas.

- Buscar las vinchucas periódicamente dentro
de la vivienda y sus alrededores como gallineros,
cuchas de perros, etc.

- Que si encuentra vinchucas no se las debe
tocar directamente con las manos descubiertas,
sino que se las debe de recoger con una bolsa
plástica y llevarlas al centro de salud para
confirmar que se trate de una vinchuca y en ese
caso si es que esta infectada.

- Mantener los animales fuera de la vivienda en
corrales, a no menos de 10 metros de la casa.

- Mejorar las condiciones de la vivienda, rellenando
las rajaduras de las paredes, quitando los objetos
que cubren las paredes como papeles, nylon,
almanaques, fotos, cuadros etc.


- Separar la cama de las paredes al menos 10 cm.

- No mantener dentro de la casa leña cartones o
cajas que no se muevan durante mucho tiempo.

- Usar telas mosquiteras en las ventanas y en las
cunas durante las horas de la noche.

- Mantener su casa ordenada, evitando tener
objetos inservibles dentro de la misma.



Realizar tareas de control del vector:



- Implementando la visita de los promotores de
salud a los barrios que en forma activa, busquen
vinchucas en las casas, tanto en el interior como
el exterior y los anexos (cocinas, gallineros, corrales,
bodegas) y eduquen en las medidas de prevención.

-Estimulando a la población para la búsqueda
sistemática y minuciosa de vinchucas en toda la
vivienda y sus anexos como gallineros, cuchas,
bodegas, etc mediante charlas, folletos, etc.

- Promoviendo en la consulta, en la visita
domiciliaria y si es posible a través de organizaciones
sociales, la denuncia del hallazgo de vinchucas
para realizar medidas de control.


Búsqueda activa de casos de Chagas:

• En pacientes con síntomas cardiológicos.

• En hijos de madres con enfermedad de Chagas.

• Durante el embarazo.

• En menores de 15 años provenientes de áreas
endémicas.

• En niños adolescentes con factores de riesgo
(haber permanecido en área rural endémica, haber
recibido transfusión).



Realizar tareas de comunicación social:

- Promover actividades educativas en distintas
instituciones, escuelas, sociedades de fomento,
para lograr la participación comunitaria en tareas
de prevención y control de la vinchuca vigilando
de forma permanente, las casas y alrededores en
busca de vinchucas y sus deposiciones.



Chagas en pacientes con HIV

En los pacientes HIV positivos se estima que
el riesgo de reactivación se inicia con recuentos
de CD4 inferiores a 200 células/mm³, al igual
que para otras enfermedades oportunistas.
Las complicaciones más frecuentes son miocarditis,
meningoencefalitis y pseudotumores cerebrales.
El tratamiento indicado para las reactivaciones
es el convencional. La profilaxis secundaria estaría
indicada cuando los CD4 se encuentren por debajo
de 200 células/mm³ con terapia trisemanal, por ej.:
lunes, miércoles y viernes (benznidazol o nifurtimox
a dosis diarias recomendadas). La misma deberá
ser mantenida hasta superar los 200 CD4/mm³,
sin dejar de administrar TARV (Terapia antirretroviral).

No se ha consensuado aún la posibilidad de
profilaxis primaria.

Accidentes de trabajo con material contaminado
con T. cruzi

Los trabajadores que realizan su actividad con
materiales que contienen o puedan contener T.cruzi,
deben controlarse serológicamente antes de iniciar
la actividad laboral. Estas actividades son, entre
otras: diagnóstico de laboratorio, investigaciones
biomédicas, cirugía y hemodiálisis.

Se deberá realizar seguimiento y control de los
trabajadores en forma periódica y frente a toda
ocurrencia de síntomas de probable infección
por T. cruzi.

Los accidentes en el trabajo que impliquen riesgo
de infección con T.cruzi pueden presentar diferentes
características. La conducta a seguir deberá
evaluarse en cada caso en particular.

Conductas generales:

Existen conductas generales que comprenden,
siempre que no sean mucosas, conjuntivas o
heridas anfractuosas, la aplicación local inmediata
de alcohol 70°. En caso de mucosas o conjuntivas
se debe lavar con agua oxigenada o solución
fisiológica, y en casos de heridas anfractuosas con
alcohol yodado.


Conductas específicas:

Cuando se compruebe o sospeche inoculación
o contacto de T. cruzi con mucosas o conjuntivas
debe implementarse el tratamiento específico
antiparasitario con carácter preventivo durante
por lo menos 15 días a las dosis estándar.

Se debe realizar un examen físico y estudios
bioquímicos al momento del accidente, ante la
aparición de algún signo y/o síntoma y al finalizar
el seguimiento.

Los pacientes sometidos a tratamiento parasiticida
deberán realizar un control al finalizar el mismo.

En todos los casos se recomienda realizar
controles serológicos y parasitológicos con métodos
directos como el método de Strout:

• inmediatamente de ocurrido el accidente.

• a los 15 días de iniciado el tratamiento (cuando
sea el caso).

• al finalizar el tratamiento (cuando sea el caso).

• semanal durante el 1º mes de seguimiento.

• quincenal durante el 2º mes de seguimiento.

• mensual hasta el 4º mes del accidente.



Se considera el alta del seguimiento si al cabo
de 4 meses no ocurrió seroconversión o aparición
de parasitemia.



El trabajo en pacientes con Enfermedad de Chagas

- Los individuos serológicamente reactivos, sin síntomas,
con electrocardiograma y radiología normales y prueba
de esfuerzo negativa, no deberán ser restringidos en su
actividad laboral. (en Argentina Ley Nacional No. 22360)

- Los pacientes infectados y con cardiopatía sin
cardiomegalia, con reserva cardiaca conservada al esfuerzo,
que presenten:

•Bloqueos intraventriculares avanzados (bloqueo de rama
derecha o hemibloqueos),

• Disfunción sinusal,

• Marcapasos cardíacos definitivos,

• Cardiodesfibriladores,

• Extrasistolia ventricular corregida por el tratamiento.

• Taquiarritmias

podrán realizar actividades según indicación médica y
deberían exceptuarse del trabajo físico intenso o de actividades
con riesgo para terceros (aviadores, choferes, etc.)



- Aquellos pacientes con arritmias refractarias, o con
cardiomegalia (relación cardiotorácica mayor de 0,50)
sin signos de insuficiencia cardíaca, sólo podrían
desempeñar actividades sedentarias.

- La presencia de insuficiencia cardíaca clínica excluye
el desempeño de cualquier actividad laboral que
requiera esfuerzo físico.



La infección por T. cruzi no debe ser vinculante para
el ingreso laboral (en Argentina de acuerdo con la ley 22.360).



METODOS DE DIAGNOSTICO

Métodos de laboratorio

Método del Microtubo

Para el nuevo “micrométodo”, se utiliza un tubo
Eppendorf de 1,5 ml de capacidad al que se le
agrega una gota de heparina más 0,5 ml de sangre
venosa, se mezcla por inversión y se centrifuga
durante dos minutos a 3000 rpm. Se toma una
gota de la interfase, rica en glóbulos blancos, y
se observa entre porta y cubreobjeto al microscopio
con 400 aumentos. Se deben realizar como mínimo
dos preparados que deben ser observados durante
no menos de 15 minutos cada uno antes de
considerarlos negativos.



Micro método de los Tubos Capilares



Obtener la muestra del paciente en un tubo de Eppendorf
heparinizado o colocar una gota de heparina y 0.3ml. de
sangre en un tubo sin heparina. Con esta muestra cargar
6 tubos capilares en el laboratorio, cada uno con 50 ul de
sangre. Se centrifugan en un rotor para Microhematocrito
a 3000 g durante 40 segundos. Luego de la centrifugación
cada tubo se corta a la altura de la interfase entre la capa de
blancos y el aglomerado de glóbulos rojos. La interfase se
coloca entre porta y cubreobjeto y se observa al microscopio
con 400 aumentos no menos de 15 minutos antes de considerar
negativa a la observación.

Método de Strout

Extraer 10 ml de sangre venosa, sin anticoagulante.

Dejar coagular y retraer el coágulo espontáneamente.

Separar el suero.

Centrifugar este suero a 800 rpm durante 2 minutos para
descartar los glóbulos rojos que pudieran quedar pues
interfieren en la lectura.

Centrifugar nuevamente el sobrenadante a 2000-2500 rpm
durante 10 minutos.

Separar el sobrenadante (suero) y guardarlo para estudios
serológicos.

Observar el sedimento obtenido en el punto 5 entre porta
y cubreobjeto en el microscopio con objetivos 20x o 40x
de aumento. Es aconsejable observar cuidadosamente varias
preparaciones (seis a ocho), en busca de formas móviles
del parásito.

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