Dengue hemorragico
Sindrome Choque por Dengue
Introducción
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica. En otros continentes, otras especies de mosquitos del genero Aedes han sido involucradas en la transmisión del dengue.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).
Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.
Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Entre los más de 25.000 casos confirmados de dengue ocurridos en la Argentina durante el 2009, se registraron casos de dengue grave por el serotipo 1.
El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores, y la falta de una vacuna eficaz para prevenir la enfermedad.
Transmisión
En América solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti. El Aedes albopictus, relacionado a la transmisión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector potencial en las Américas.
El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del año 1984, y se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza.
El Aedes albopictus se encontró en las provincias de Misiones y de Corrientes, pero no asociado a la transmisión del dengue.
Ambos mosquitos se desarrollan en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y otros. También recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros, sirven para el desarrollo de los mosquitos.
Pueden picar a cualquier hora del día aunque generalmente lo hacen en la mañana y en horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.
Para que ocurran casos autóctonos de dengue en una población, se requiere la presencia del virus, del mosquito y de personas susceptibles. Esto esta influenciado por algunos factores ambientales como la temperatura media entre otros, que modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la infección viral y su transmisión.
Forma de transmisión
El dengue se transmite por la picadura de un mosquito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia. Existen además algunas evidencias de la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por transmisión vertical en los vectores (transmisión transovárica).
Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta.
Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es variable y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía oral, respiratoria
ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descriptas la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.
Manifestaciones clínicas
La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de incubación que puede ser de 5 a 7 días, (se han observado casos con un período de incubación de 3 hasta 14 días), podrán aparecer las manifestaciones clínicas, aunque una alta proporción de las personas infectadas cursarán de manera asintomática.
Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares.
En no más del 50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema no patognomónico.
Algunos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrágicas, pérdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.
Los casos de dengue grave son mas frecuentes en personas que ya padecieron dengue por un serotipo (infección primaria) y se infectan nuevamente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro. Este fenómeno puede ocurrir hasta muchos años después de ocurrida la infección primaria, pero no implica necesariamente que toda infección secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, también la infección primaria puede asociarse a dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros factores del hospedero.
Finalmente, existen otras formas clínicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía, y afectación renal con insuficiencia renal aguda.
El dengue es una enfermedad sistémica y muy dinámica, en la que en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro leve a un cuadro grave. Al inicio de la fiebre, no es posible predecir si el paciente tendrá síntomas y signos leves todo el tiempo, o si evolucionará a una forma grave de la enfermedad. Por lo tanto, el equipo de salud debe realizar un seguimiento estricto del paciente, y éste junto a su grupo familiar deben estar atentos a los signos de alarma, controlando a todo paciente con dengue hasta al menos 48 horas de finalizada la etapa febril.
Las manifestaciones clínicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:
• Etapa febril
• Etapa crítica.
• Etapa de recuperación
Etapas de evolución del dengue
Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves tales como epistaxis, ingivorragias, petequias, púrpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecológicos, tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable. Las pacientes pueden requerir internación para una mejor observación o para un tratamiento de reposición de líquidos o de sangre. Estas pacientes serán consideradas como casos de dengue grave.
El período durante el cual se produce la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.
Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.
A la caída de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o más signos clínicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Los signos de alarma son:
1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vómitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de abdomen o Rx de tórax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm).
7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del recuento de plaquetas.
Identificar los signos de alarma permite:
• iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa, y
• prevenir el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad.
Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos, para que consulten precozmente, como así también capacitar a todo el equipo de salud para que evalúe la presencia de estos signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue.
La etapa crítica, se caracteriza por la extravasación de plasma (escape de líquidos desde el espacio intravascular hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolémico (piel fría, pulso débil, taquicardia, hipotensión). Debido a la extravasación de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un método confiable para el monitoreo de la fuga de plasma.
Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, también puede ser prolongado o recurrente (más de 12 ó 24 horas y, excepcionalmente, más de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro de distrés respiratorio, así como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla multiorgánica y coagulación intravascular diseminada (CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la presión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolución a shock junto con los signos de inestabilidad hemodinámica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del llenado capilar.
Los pacientes que llegan a la etapa critica de la enfermedad, sin un diagnóstico y tratamiento adecuado, pueden tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace más intenso en la etapa crítica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlación entre la trombocitopenia y el sangrado. No obstante, esta disminución progresiva de las plaquetas constituye una indicación para un control repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresión de enfermedad.
La plaquetopenia o trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un déficit de producción sino a la destrucción masiva periférica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reacción cruzada contra las plaquetas), de carácter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperación de manera espontánea, después de un breve período. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejoría.
El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y síntomas de afectación particular de algún órgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal. Estas se consideran formas clínicas graves de dengue.
En la etapa de recuperación generalmente se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones, existe un estado de sobrecarga de volumen, así como alguna infección bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, pacientes ancianos).
También puede aparecer en esta etapa un exantema tardío entre el 6º y 9º día que, con frecuencia, afecta las palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito.
Exámenes complementarios en el dengue
El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exámenes de laboratorio clínico indispensables.
El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente: coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma, gasometría, urea, creatinina y transaminasas.
Los estudios por imágenes (radiografía de tórax, ecografía), son útiles para evaluar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clínicamente evidentes.
La ecocardiografía puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericárdico pero, además, permite evaluar la contractilidad miocárdica y medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, ante la sospecha de miocarditis.
Clasificación del dengue
Durante tres décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido y recomendado la clasificación del dengue en: fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica por dengue (FHD) con o sin síndrome de shock por dengue (SCD).
En los últimos años se han publicado artículos que cuestionan la utilidad de esta clasificación, por considerarla rígida, demasiado dependiente de los resultados de laboratorio, no inclusiva de enfermos con dengue con otras formas de gravedad, tales como la encefalitis, miocarditis o hepatitis grave, e inútil para el manejo clínico de los enfermos.
Por ésta razón, la OMS auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma útiles para mejorar el manejo de casos de dengue.
Durante este estudio, se obtuvo información clínica de casi 2.000 casos de dengue confirmado, procedentes de siete países de dos continentes. El estudio concluyó que entre el 18% y hasta el 40% de los casos no podían ser categorizados mediante la actual clasificación. Asimismo, más del 15% de los casos con shock no podían ser clasificados como casos graves de dengue, dado que no cumplían con alguno de los criterios para ser considerados casos de fiebre hemorrágica por dengue o síndrome de shock por dengue (FHD/SCD).
Como resultado de este estudio se arribó a la propuesta de una clasificación binaria de la enfermedad:
dengue y dengue grave.
Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:
• Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulados en el pulmón.
• Hemorragias severas.
• La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como la miocarditis.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.
El estudio DENCO también permitió identificar algunos signos y síntomas que estaban presentes en los enfermos un día antes de agravarse y que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qué enfermos se beneficiarían con la reposición precoz de líquidos por vía intravenosa, mejorando sustancialmente el pronóstico del paciente.
Se debe sospechar dengue en todo caso de síndrome febril, definido como:
Paciente de cualquier edad y sexo que resida o haya viajado a un área endémica, o con transmisión activa de dengue, que presente fiebre de menos de 7 días de duración, sin afección de las vías aéreas superiores ni otra etiología definida, acompañada de dos o más de los siguientes síntomas:
• Anorexia y náuseas,
• Erupciones cutáneas,
• Cefalea y/o dolor retroocular,
• Malestar general, mioartralgias,
• Leucopenia, plaquetopenia,
• Petequias o prueba del torniquete2 positiva,
• Diarrea, vómitos.
¿Qué puedo hacer para prevenir el dengue?
No hay vacuna disponible contra el dengue, por lo que si vivimos o vamos a viajar a una zona de riesgo la mejor prevención es evitar ser picados por mosquitos. Para eso:
ü Aplique repelente contra insectos en la piel expuesta.
ü Rocíe su ropa con repelentes ya que los mosquitos pueden picar a través de la ropa de tela fina.
ü Use camisas de manga larga y pantalones largos.
ü Use mosquiteros en las camas si su habitación no tiene acondicionador de aire. Para protección adicional, rocíe el mosquitero con insecticida.
ü Rocíe insecticidas en su habitación antes de la hora de acostarse
¿Hay algún tratamiento?
No hay un tratamiento antiviral específico. Solo se realiza tratamiento de los síntomas, y un seguimiento estricto de los pacientes.
Por eso es importante ante la sospecha concurrir al Centro de Salud, donde le indicarán al paciente las medidas adecuadas a cada caso.
Evite tomar aspirina, e Ibuprofeno porque puede favorecer las hemorragias. Tome Paracetamol en caso de dolor intenso o fiebre, sin exceder los 2 gramos por día.
No utilice medicación inyectable.
Es muy importante utilizar mosquiteros donde se encuentra el paciente mientras tenga fiebre, para evitar que sea picado por mosquitos, y que de esa manera otros mosquitos se infecten y puedan contagiar a otras personas.
1. Dengue Perinatal
En la actualidad hay poca bibliografía disponible acerca de la evolución de las pacientes embarazadas y de los niños nacidos de madres infectadas con el virus dengue. A continuación
se resumen las conclusiones más importantes a tener en cuenta, con base en dichas publicaciones:
• El embarazo no parece incrementar el riesgo de contraer dengue ni de predisponer a un cambio
en la evolución de la enfermedad.
• El dengue no parece afectar la evolución satisfactoria del binomio madre-hijo durante el transcurso del embarazo.
• La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo, vigilando la salud fetal.
• Algunas características fisiológicas del embarazo podrían dificultar el diagnóstico de dengue
(leucocitosis, plaquetopenia, hemodilución).
• Entre los diagnósticos diferenciales, deben descartarse otras patologías como el síndrome
HELLP, la Púrpura o la Preeclampsia, ya que estas patologías requieren un manejo cauteloso de
la hidratación parenteral para evitar complicaciones severas.
• Tanto el Diagnóstico como el Tratamiento de la embarazada con dengue, no difieren del
indicado para el resto de la población.
• No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las embarazadas que padecieron
dengue, que en el resto de las puérperas.
• La lactancia materna debe ser continuada y estimulada, y la misma parece ejercer efecto protector al neutralizar al virus dengue.
Intervenciones de control de foco y bloqueo de transmisión:
Bloqueo de Transmisión viral
Debe ser aplicado ante la presencia de un caso clínicamente sospechoso en una localidad con infestación de Aedes aegypti, en esta situación se debe realizar las siguientes siete actividades:
1. Aislamiento del enfermo con mosquiteros.
2. Toma de muestra de sangre para IgM a los convivientes del caso.
3. Rociado intradomiciliar con ULV en la casa, en la vereda del frente y en toda la manzana del sospechoso, y en el 100% de las viviendas de un radio de 400 metros alrededor del caso:
4. Control focal con destrucción de criaderos y abatización.
5. Rociado peridomiciliar con ULV portátiles en todo el radio alrededor del caso.
6. Nebulización con ULV en un solo ciclo en todo el radio.
7. Identificación de febriles y toma de muestra de sangre para IgM de los mismos en todo el radio.
Control de localidad foco
En situaciones con transmisión local confirmada se deberá completar con tratamiento espacial con máquinas ULV pesadas, teniendo en cuenta:
• Si la localidad es menor de 20.000 viviendas, se realizaran ciclos completos en toda la localidad, con intervalo no mayor a 5 días entre ciclos, finalizando 15 días después de la fecha de inicio de síntomas del ultimo caso sospechoso notificado.
• En caso de ciudades de máss de 20.000 viviendas se trataran al menos 100 manzanas alrededor del caso, con equipos pesados, finalizando con el mismo criterio que el anteriorLas medidas preventivas se centran en la educación a la población sobre el modo de transmisión, la protección individual con repelentes en las horas claves, la destrucción de criaderos, la protección de viviendas con tela mosquitera.
Información educación y comunicación:
Intensificar las acciones de información, Educación y Comunicación a través de medios masivos de prensa para sensibilizar a la población a la inmediata consulta a los servicios de salud ante síntomas de sospecha (febriles, decaimiento general, dolores musculares y dolor detrás de los ojos)
Campañas de control de Aedes aegypti:
Con la finalidad de reducir los elevados índices de infestación aédica es prioritaria la coordinación intersectorial con autoridades políticas e instituciones locales, a fin de organizar intervenciones como :
Campaña de descacharrización y destrucción de objetos inservibles
Protección con medios mecánicos (tapas) de recipientes para conservación de agua de uso domestico y/o control con larvicidas
Evaluación de actividades
Con el fin de optimizar los sistemas y acciones de prevención y control, deberán evaluarse la media y rango de los tiempos de ejecución de las actividades considerando:
Vigilancia epidemiológica:
Fecha de diagnóstico clínico del caso, fecha de notificación al sistema de vigilancia, fecha de investigación clínica – epidemiológica.
Laboratorio:
Fecha de diagnóstico clínico, fecha de toma de muestra, fecha de examen de tamizaje ELISA IgM, fecha de confirmación diagnostica en INEVH.
Intervenciones de Salud Pública:
Fecha de notificación al sistema de vigilancia, fecha de intervención bloqueo de transmisión viral y control de foco.
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