lunes, 6 de septiembre de 2010

Rickettsiosis - Epidemiologiaescobar



R. Japonesa


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Acaro


Acaro del Polvo



Historia:


La participación en la historia de la humanidad de las antropozoonosis, que abarcan los grupos de fiebres manchadas y tifo, han mermado la vida de más seres humanos que las guerras.

Las primeras descripciones de tifo son tan antiguas como la de la plaga de Atenas; en el siglo XIII, durante la conquista de Granada, se le llamó “tabardillo”, y causó una mortalidad muy alta. En América, pudo existir antes de la conquista, pues se han encontrado en Perú piojos en momias.

La propagación del tifo de Chipre a diferentes lugares de Europa coincidió con otra epidemia en la Nueva España conocida como cocolistle, hacia 1530. Las siguientes epidemias, conocidas como matlazahuatl, en 1575, 1576 y 1577 afectaron de principio a la población mexicana indígena, pero conforme avanzaron, hicieron víctimas a las poblaciones mestizas, criollas y de clase acomodada. Hasta la primera mitad del siglo pasado se le relacionaba con las variaciones de los vientos, la suciedad y la infestación de piojos entre los indígenas. En total, cobró alrededor de nueve millones de muertes.

Durante las guerras napoleónicas, en 1812, ocurrió un devastador brote de tifo que mató a alrededor de 700
000 personas. Más adelante, se diseminó de Serbia al centro de Europa durante la Primera Guerra Mundial, y después de la Revolución bolchevique, a Rusia, donde se estima que alrededor de 25 millones de personas contrajeron la enfermedad, de los cuales murieron tres millones.

El tifo fue motivo de investigación por parte de los científicos nazis, y provocaron la infección en 600 prisioneros de campos de concentración para evaluar el efecto terapéutico del fenol o la vacunación, en vano.

Se presentó de nuevo en la guerra civil de Burundi de 1997, asociado a dolor abdominal, y se le denominó
“sutama”. Se contagiaron más de 45 000 personas, y la mortalidad ascendió a 15%.

Las rickettsias son bacilos Gram negativos cortos e intracelulares, pertenecen a la familia Rickettsiceae, género Rickettsia. Edward Maxey las describió por primera vez como caso de fiebre manchada en 1899 y en 1906, Howard T. Ricketts reportó la función de la picadura por vectores en la transmisión de Rickettsia rickettsi.
Las rickettsias son microorganismos que podrían considerarse como intermedios entre bacterias y virus ya que comparten características de ambos. Tienen en común con las bacterias que tienen enzimas y pared celular, utilizan oxígeno y responden a los antibióticos. Sin embargo pueden vivir y multiplicarse dentro de las células al igual que los virus.

Estos organismos normalmente viven en insectos como ácaros, garrapatas, pulgas y piojos. La transmisión a los humanos se realiza a partir de las picaduras de estos insectos. Las rickettsias pueden sobrevivir en el interior de las células que revisten los vasos sanguíneos provocando en ocasiones la inflamación u obstrucción de pequeños vasos. Diversas especies de rickettsias son causantes de enfermedades en humanos.



En general no existe la transmisión persona a persona de estos microorganismos sino que el contagio se realiza por la picadura de los insectos que les sirven de reservorio. También pueden transmitirse por vía sanguínea a través de pinchazos, transfusiones, etc.


En México, el estudio del tifo estuvo a cargo del Doctor Ángel Gaviño, parte de la ciencia de punta a principios del siglo XX. Casi a la par con los estudios del Instituto Pasteur, el Doctor Gaviño logró la reproducción del tifo en múltiples especies de monos originarios del país. Su técnica le permitió mantener bajos los costos de sus investigaciones.

Hasta la primera mitad del siglo pasado, las infecciones por rickettsias incluían a Coxiella burnetti, agente de la fiebre Q; se conocían y asociaban a infecciones en seres humanos alrededor de 11 especies patógenas de rickettsias.

A partir de la introducción de técnicas moleculares, la taxonomía basada en la detección de cinco genes rickettsiales, entre ellos 16S rARN, excluyó a C. burnetti y Orientia tsutsugamushi, agente del tifo de las malezas predominante en Japón.6,7 En 2005 se identificaron nuevas especies de rickettsias asociadas a fiebres manchadas, y a partir de estas observaciones se estudiaron los ciclos de vida bacterianos y sus huéspedes vertebrados e invertebrados



Definición:

Las rickettsias son un grupo heterogéneo de cocobacilos y bacilos cortos pequeños, intracelulares obligados, gramnegativos y de ellos muchos son transmitidos por vectores como garrapatas, ácaros, pulgas o piojos. Salvo el tifus transmitido por piojos, los humanos son hospedadores accidentales. Las rickettsias, Coxiella burnetii, Rickettsia prowazekii y R. typhi tienen la capacidad perfectamente corroborada de vivir largo tiempo fuera del reservorio o del vector y ser extraordinariamente infectantes: basta inhalar una sola Coxiella para originar neumonitis. Entre las amenazas del bioterrorismo están la posibilidad de ocasionar enfermedades graves y altamente infecciosas después de inhalar microorganismos como R. prowazekii, R. rickettsii, R. typhi, R. conorii y C. burnetii...."
El periodo de incubación de las rickettsiosis suele ser de 14 días tras la inoculación ya sea por picadura del vector, el contacto con aerosoles de material infectante o la contaminación conjuntiva con heces de pulgas (Xenopsylla cheopis), parásitos de ratas, perros y gatos domésticos, liebres, ardillas voladoras y zarigüeyas, entre otros mamíferos
En México, un estudio determinó la prevalencia de perros domésticos parasitados con garrapatas transmisoras de rickettsias en Cuernavaca, Morelos, y en todo el año se observaron cifras de 12 a 27% de perros parasitados, con picos de marzo a noviembre, de forma que también existe la posibilidad de infección en áreas urbanas. Las nuevas especies de rickettsias responsables de casos de fiebre manchada tienen como reservorio las garrapatas

Las rickettsias infectan y se multiplican en todos los órganos de sus huéspedes invertebrados. Infectan los ovarios y los oocitos, que pueden ser infectivos en las subsecuentes etapas de vida. Por medio de las glándulas salivares de las garrapatas, transmiten la enfermedad a sus huéspedes vertebrados durante la alimentación. Las bacterias ganan acceso a las células del huésped por endocitosis; a través de movilidad mediada por actina, invaden las células endoteliales adyacentes para evitar el sistema inmune humoral.
Rickettsia rickettsii activa kalikreína y sistemas de kinina, con lo que causa coagulación local. El interferón gama y el factor de necrosis tisular alfa activan linfocitos T y células naturales asesinas, como mediadores de la respuesta a las rickettsias. El incremento de la permeabilidad vascular se manifiesta como rash hemorrágico, perturbación respiratoria, hipopokalemia, falla renal y defectos neurológicos diversos. La naturaleza de la vasculitis y el grado de trombosis y necrosis varían de acuerdo con la especie de rickettsia.


Signos y síntomas


En casos graves, el padecimiento se acompaña de manifestaciones neurológicas, sordera, convulsiones, hemiplejía, insuficiencia respiratoria y renal, miocarditis y necrosis de áreas distales, como dedos de manos y pies, lóbulos de oídos y genitales externos. Se observan hepatomegalia y esplenomegalia en 30 a 35% de los casos.

Las rickettsias pueden dar lugar a diversas enfermedades infecciosas que se clasifican en cuatro grupos:


1. Fiebres tíficas

- Tifus exantemático epidémico producido por Rickettsia prowazeki

- Enfermedad de Brill-Zinsser (forma recurrente de tifus exantemático)

- Fiebres tíficas debidas a la Rickettsia typhi (tifus murino)

- Tifus de las malezas debida a Rickettsia tsutsugamushi (Rickettsia orientalis)

- Fiebres tíficas sin especificar



2. Fiebre de garrapatas (Rickettsiosis por picaduras de garrapatas)

- Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia rickettsii

- Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia conori

- Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia sibirica

- Fiebre de garrapatas producida por Rickettsia australis

- Otros tipos de fiebre de garrapatas

- Rickettsiosis por picadura de garrapata sin especificar


3. Fiebre Q



4. Otras Rickettsiosis

- Fiebre de las trincheras o fiebre quintana

- Rickettsiosis por Rickettsia akari (rickettsialpox)

- Otros tipos de rickettsiosis especificadas

- Rickettsiosis sin especificar

Epidemiología


Vamos a comentar la distribución geográfica y el riesgo de contagio de varias enfermedades producidas por rickettsias:

1. Tifus epidémico y fiebre de las trincheras

Causadas por la infección por Rickettsia prowazkeii y Bartonella quintana
Son transmisibles de persona a persona a través de piojos corporales. Son frecuentes en comunidades por ejemplo de refugiados o prisioneros o en barrios urbanos repletos de indigentes. También ocurren brotes esporádicos en zonas montañosas de Africa, Sudamérica, Asia, y Méjico, especialmente en los meses fríos.


2. Tifus murino

Debido a la infección por Rickettsia typhi. Se transmite a los humanos por las pulgas de las ratas. Se da en todo el mundo especialmente en climas tropicales húmedos durante las estaciones de verano.


3. Tifus de las malezas

Enfermedad producida por Rickettsia tsutsugamushi. Transmitida a través de los ácaros. La prevalencia fluctúa con las lluvias y los cambios de temperatura. Se da en una amplia zona que va desde India hasta Australia destacando Asia (Japón, China, Corea) y parte de Rusia.


4. Rickettsiosis transmitidas por garrapatas

Son de distribución mundial sobre todo en zonas subtropicales. Incluyen entre otras las producidas por Rickettsia rickettsii, Rickettsia conori, Rickettsia sibirica y Rickettsia australis. En general se transmiten durante los meses de primavera y verano.



5. Rickettsialpox

Es una enfermedad urbana transmitida por piojos y asociada con Rickettsia akari. Suelen producirse brotes de esta enfermedad tras los programas de desrratización en las ciudades. Existe en Rusia, Sudáfrica, Corea, Croacia y Estadios Unidos.



6. Fiebre Q

Enfermedad de distribución mundial especialmente en personas en contacto con animales del tipo de cabras, ovejas y ganado. Son personas con riesgo de exposición los granjeros, veterinarios o carniceros. Se puede transmitir por vía aérea o por el consumo de productos lácteos no pasteurizados. La enfermedad al principio es leve pero si no se aplica el tratamiento adecuado tiende a volverse crónica. Las personas con prótesis cardíacas deben evitar el riesgo pues puede ser causa de endocarditis mortal.



7. Enfermedad por arañazo de gato y fiebre de Oroya

La primera se produce fundamentalmente por la mordedura y arañazos de gatos domésticos infectados por Bartonella henselae.
La Fiebre de Oroya se transmite por mosquitos infectados por Bartonella bacilliformis, agente endémico de las montañas andinas.










Tratamiento


Las rickettsias son resistentes a cefalosporinas, aminoglucósidos y penicilinas; los antibióticos con sulfas no son eficaces y pueden exacerbar las fiebres manchadas. El tratamiento con tetraciclina o cloramfenicol se originó por la necesidad de las rickettsias de sintetizar proteínas OmpB, responsables de la virulencia de la bacteria y de la formación de su membrana celular a partir del sitio de unión Ku70, ligasa receptora para células huésped.
El tratamiento primario es con doxiciclina oral 4 mg / kg / día, en dos dosis: para niños con peso menor
de 45 kg se recomiendan 2 mg / kg, dos veces por día. La duración del tratamiento es de 7 a 10 días, o más de tres días luego del cese de la fiebre. Aunque no se recomienda para niños menores de nueve años, el tratamiento una vez al día por periodos cortos de 6 a 10 días puede no tener efecto importante en el esmalte dental. Una opción para pacientes alérgicos a doxiciclina es cloramfenicol oral o intravenoso de 50 a 100 mg / kg / día, en tres dosis.17,46,47

Hace poco se efectuaron estudios abiertos en el grupo de las fiebres manchadas que compararon doxiciclina
con azitromicina; no se observó superioridad de ningún antimicrobiano en eficacia ni en eventos adversos. La roxitromicina oral, 10 mg / kg / día, en dos dosis por 10 días para el tratamiento de tifo de los matorrales ha presentado buenos resultados, mejores que doxicilina con rifampicina. Para el grupo tifo, son eficaces azitromicina oral, 5 mg / kg, una vez al día, o 7 días con claritromicina oral, 10 mg / kg /día.

Los pacientes que iniciaron terapia durante los primeros 5 días de la enfermedad suelen tener mejor pronóstico, pero no debe descuidarse el estado hídrico y de coagulación.

Los corticoides y quinolonas son tema de polémica.

Históricamente, las vacunas para R. prowazekii utilizaron antígenos vivos y rickettsias inactivadas, que en parte cumplían su función pero se acompañaban de reacciones tóxicas indeseables y dificultades en la estandarización. Se introducirá en plásmidos la secuenciación genómica de proteínas con potencial inmunogénico e inmunoprotector, basada en los genes del agente para la invasión (invA), división celular (fts), secreción de proteínas (sec gen) y de virulencia (ompA y ompB, virB gen familiar, cap, tlyA y tlyC)
por medio de PCR del sistema GatewayTM y sus productos para producir una vacuna con 24 genes amplificados de R. prowazekii, de los cuales 15 irán a un vector de clonación en un intento por proteger a población vulnerable.

Los factores de riesgo a muerte por tifo son edad avanzada, intervalo mayor de cinco días del inicio de tratamiento, alcoholismo crónico, inmunosupresión, deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, enfermedades hematológicas (hemoglobinopatías), insuficiencia renal, hipoalbuminemia, hiponatremia, hipopotasemia, inicio tardío del tratamiento y trimetoprim/sulfametoxazol.

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