martes, 10 de agosto de 2010

PEDICULOSIS CAPITIS - Epidemiologiaescobar


Liendres


Sintoma principal: Prurito o picazon


Piojos



Pediculosis en pestañas


Peine Fino


Pasar peine fino


Liendres

El arte y la Pediculosis





La pediculosis es una ectoparasitosis ocasionada por los piojos, los cuales no reconocen barreras geográficas, socioeconómicas ni culturales. La pediculosis capitis en la Argentina ha llegado a porcentajes realmente preocupantes, como lo demostró un estudio realizado en marzo de 1996 en el partido de La Plata, en el cual sobre 44.000 niños entre 3 y 12 años de edad casi un 40% se encontraba infestado por piojos.

Los piojos son insectos que pertenecen al grupo u orden Anoplura, siendo hemimetábolos ya que deben pasar por tres estadios larvales (ninfas) antes de llegar a adultos. Existen tres especies distintas que parasitan al hombre: Pediculus humanus (piojo de la vestimenta), Pediculus capitis (piojo de la cabeza) y Pthirus pubis (comúnmente conocido como “ladilla”).

Los piojos, como los demás insectos, presentan el cuerpo dividido en tres regiones; la anterior o cabeza lleva un par de ojos poco desarrollados, un par de antenas que intervienen en la quimiorrecepción y un aparato bucal, especializado para succionar sangre del huésped.
La región media o tórax presenta tres pares de patas cortas, terminadas en forma de gancho, adaptadas para
fijarse y trepar el tallo piloso y no para saltar. Al no contar con alas tampoco pueden volar.
En la región posterior o abdomen existen seis pares de orificios, con membranas diafragmáticas, llamados
espiráculos, que comunican el sistema traqueal respiratorio con el ambiente exterior; dichas aberturas pueden cerrarse voluntariamente, lo que les permite flotar en los natatorios y sobrevivir hasta 36 horas, aun en agua clorada. También estas estructuras actuarían como barrera a la acción tóxica de algunas sustancias químicas.

El Pediculus capitis en estado adulto es de color marrón. Hay diferencias entre ambos sexos. Las hembras son de mayor tamaño, 2,4 mm a 4,0 mm y tienen dos proyecciones en la porción terminal, denominadas
gonópodos, especializadas para agarrarse al pelo en el momento de la puesta de los huevos y estimular las
secreciones de las glándulas uterinas productoras del cemento que sirve para la fijación de las liendres al pelo. Los machos miden entre 2,3 mm a 3,0 mm y no poseen las mismas estructuras.

Veinticuatro horas después de la cópula, las hembras comienzan a poner de tres a diez huevos por día; a lo largo de su vida (4 a 5 semanas) ponen entre 60 a 100 huevos. Las liendres son incubadas por el calor corporal del huésped. En climas fríos se encuentran muy cerca del cuero cabelludo y usualmente una sola por pelo. En climas cálidos, en cambio, puede hallarse más de una liendre por pelo y sobrevivir a una mayor distancia de la piel. La liendre viable presenta un color marrón claro y mide 0,8 mm de largo. En uno de sus
extremos muestra una tapa, llamada opérculo, provista de cámaras aeríferas que posibilitan la entrada de aire y humedad al embrión. A los siete días, aproximadamente, nace una larva muy lábil, la cual debe ingerir sangre en forma inmediata para poder vivir. Después de alimentarse, estos pequeños y transparentes piojos adquieren un color rojo que se asemeja a diminutos rubíes. Nueve días más tarde, luego de atravesar por tres estadios larvales, llegan a la etapa adulta.

Para alimentarse los piojos evierten una estructura denticulada y cilíndrica (haustelo) con la cual raspan el cuero cabelludo. Después proyectan los estiletes bucales que perforan la piel hasta encontrar un capilar
sanguíneo. Uno de estos estiletes elimina saliva anticoagulante e irritante mientras que los restantes succionan, conjuntamente con la faringe, alrededor de 1 mililitro de sangre en 24 horas (distribuidos en cinco ingestas diarias). Durante la alimentación y después de ella defecan.

El Pediculus capitis produce una enfermedad conocida como pediculosis capitis.
La irritación por la saliva del parásito provoca eritema de cuero cabelludo, área retroauricular y nuca. El prurito es el síntoma más común de esta infestación.

La forma de contagio más frecuente es a directa, de cabeza a cabeza. La forma indirecta puede hacerse a través de los objetos personales usados por los niños como: peines, cepillos, hebillas, gomas, vinchas,
gorras, bufandas, auriculares, etc., o a través del medio ambiente, desde sillones, apoyacabezas, alfombras, colchones, muñecos de peluche, areneros, piletas de natación, etc. Esta última forma es posible gracias a la gran adaptabilidad que tiene el piojo para sobrevivir fuera de su hábitat natural: el cuero cabelludo.

Entre las complicaciones de la pediculosis capitis podemos mencionar:

a) Irritación: la piel presenta signos de inflamación, sensación de ardor, calor y prurito. La coloración de la piel es rojiza. El rascado puede llegar a eccematizarla, especialmente en niños alérgicos.

b) Pediculide: es una reacción papular secundaria a la infestación por Pediculus capitis, localizada en cuello y parte superior y posterior del tronco. Estas pápulas miden de 2 a 3 mm y desaparecen espontáneamente
después del tratamiento de la pediculosis capitis y reaparecen en las reinfestaciones. Se las encuentra en el 20% de los casos de pediculosis capitis.

c) Excoriaciones: el síntoma principal de la pediculosis es el prurito, el cual lleva inevitablemente al rascado. Cuando éste es intenso provoca pérdida de sustancia epidérmica conocida como excoriaciones por rascado. Son lesiones de trayecto lineal y paralelas que se localizan con mayor frecuencia en la región posterior de
cuello, cicatrizando con secuelas hipopigmentadas e hiperpigmentadas. En el paciente alérgico el prurito es más intenso y comúnmente se extiende más allá del cuero cabelludo, afectando cuello, orejas, tronco superior y en casos muy particulares puede generalizarse.

d) Sobreinfección bacteriana: las excoriaciones favorecen el ingreso de bacterias (estreptococos y estafilococos) provocando la sobreinfección de las lesiones. Se han detectado Escherichia coli y Enterobacter sp., en la materia fecal de los piojos extraídos del cuero cabelludo de niños infestados.

En los casos de inmunodeficiencia, las secreciones piógenas aglutinan los cabellos, formando costras gruesas de olor fétido, donde los piojos pululan. Este proceso se conoce con el nombre de plica polaca, plica polónica o tricoma, denominado así por haberse registrado en Polonia durante la Segunda Guerra Mundial.
En ocasiones, puede observarse miasis sobreagregada.

e) Alteración del tallo piloso: la pediculosis puede producir alteraciones en las características del pelo. Este puede presentarse ralo, opaco y seco producto de la infestación, del rascado intenso o como consecuencia
del uso excesivo de productos químicos. El uso del peine fino y el rascado intenso pueden dejar una alopecia leve. Las alopecias circunscriptas pueden ser secundarias a infecciones del cuero cabelludo y, dependiendo si hubo o no destrucción del bulbo piloso, serán definitivas o transitorias, respectivamente.

TRATAMIENTOS


1. ANTIPARASITARIO

Local

Manual: El peine permite extraer en forma rápida piojos adultos, ninfas y liendres. Se aconseja el uso del peine fino metálico por ser más resistente a la deformación y por ser más durable. El peine fino se pasa delicadamente desde la raíz a la punta. Se pueden usar cremas de enjuague cosméticas junto con el peine fino para facilitar su deslizamiento por el cabello. Es inocuo, económico y no crea resistencia como los productos químicos. Debería utilizarse diariamente después del regreso escolar.

Químico:
Piretrinas: son insecticidas de origen vegetal, extraídos del Chrisantemus cinerariafolium.
Las permetrinas presentan un efecto ovicida del 70% y un efecto parasiticida del 97%, utilizándolas al 1% en crema de enjuague durante 10 minutos en la forma 25% isómero cis + 75% isómero trans. Las permetrinas y sus derivados se pueden asociar con benzoato de bencilo o piperonil butóxido para aumentar su efectividad.
En nuestra experiencia, el uso de permetrina al 1% no ha demostrado la efectividad informada en la literatura. Se recomienda el uso de permetrina al 2,5% en loción durante diez minutos.
En caso de ingesta o inhalación accidental los efectos tóxicos serían: náuseas, vómitos, dolor abdominal y rinitis, laringitis, tos irritativa y broncoespasmo, respectivamente.

Organoclorados: se utilizan como monodrogas o también asociadas con piperonil butóxido.
Actualmente el único compuesto que continúa siendo utilizado como pediculicida en nuestro medio es el lindano.
El mecanismo de acción no es exactamente el mismo para todas las categorías; si bien todos producen hiperexcitabilidad neuronal.
En el hombre se absorbe por piel, especialmente si está alterada, llegando a todos los tejidos, con preferencia al sistema nervioso e hígado.
El lindano se comercializa al 1% en forma de shampoo o loción y se aconseja dejar aplicado durante diez minutos con el pelo seco. La capacidad ovicida es del 70%.

Organofosforados: estructuralmente son ésteres del ácido fosfórico. Sólo el malatión es utilizado en la composición de productos comerciales o fórmulas magistrales para el tratamiento de la pediculosis.
Actúa inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa con la consiguiente acumulación del neurotransmisor acetilcolina.
El malatión se prescribe en forma excepcional al 0,5% en vehículo alcohólico.
Se lo aplica durante 8 a 12 horas, una sola vez. Tiene poder ovicida del 95%. Posee olor desagradable.

Benzoato de bencilo: compuesto con débil acción pediculicida, se utiliza como coadyuvante de piretroides y clorados. Su acción irritante y alérgica se suma al efecto de los otros componentes. Se utiliza al 11,4% asociado a permetrina (2,5%).

Butóxido de piperonilo: generalmente asociado a piretroides.

Cuasia: (palo amargo) la cuasia amarga se extrae de un arbusto que crece en el norte de nuestro país (cuasia de Surinam). Se utiliza el corazón de la madera, de donde se extrae el principio activo llamado cuasina; químicamente
es un hidrocarburo soluble en alcohol. La cuasina se ha utilizado desde el siglo XVIII como vermífugo, antimalárico y febrífugo.
Popularmente se lo usa como repelente de piojos y como pediculicida.
En un trabajo donde se evaluó la efectividad de la cuasia amarga en soluciones alcohólica y acuosa, la primera demostró tener efecto pediculicida. En cambio, el efecto repelente se demostró con ambas
preparaciones. Un segundo estudio comparativo demostró que el poder pediculicida de la solución alcohólica de la cuasia era similar al efecto con una solución pura de alcohol. Por lo tanto se duda de su
efecto pediculicida per se.

Solventes: el xilol es una mezcla de tres isómeros del xileno y contiene impurezas de tolueno y benceno. Independientemente del alto riesgo que determina la exposición a impurezas de benceno (mielotoxicidad)
aun en dosis ínfimas, el xilol es potencialmente tóxico per se. Tiene la misma toxicidad a nivel de piel, sistema
respiratorio y SNC que el resto de los hidrocarburos.

Coadyuvantes:

- Acido acético: ácido piroleñoso y vinagre.

- Vaselina sólida.

- Crema enjuague cosmética.

Acido piroleñoso o alcohol de madera: del mismo modo que las soluciones caseras de vinagre, facilita la eliminación de piojos y el desprendimiento de liendres mediante la alteración de la unión pelo-liendre.
Las soluciones en alta concentración y tratamientos reiterados pueden producir irritación cutánea. Nombre comercial: Pigmal (5 gramos en 240 ml).

Vinagre: ácido graso que se encuentra en diferentes frutos y esencias en forma de ésteres, producido por la fermentación de líquidos alcohólicos mediante bacterias acéticas. Se evaluó el efecto repelente y pediculicida del ácido acético en soluciones acuosas (25%; 50%) y puro. Sólo en concentración del 100% se observó poder pediculostático, es decir, inhibidor de los movimientos del piojo, luego de 10 minutos de exposición a
dicha solución. El mejor resultado obtenido fue con vinagre puro, pero se observó un alto poder irritativo local.
El efecto repelente se demostró en las distintas concentraciones estudiadas, durando aproximadamente 60 minutos.

Vaselina sólida: su mecanismo de acción sería la oclusión mecánica de los poros respiratorios  (espiráculos). Se utiliza una vez por semana durante 5-8 horas.
Tiene la desventaja cosmética de engrasar el cabello, pero facilita el arrastre de piojos y liendres.

Sistémico

El tratamiento sistémico de la pediculosis estaría reservado a los casos en que, por alguna causa justificada, no se pueda efectuar el tratamiento local.

Trimetoprima-sulfametoxazol:

Desde el año 1978 se conoce la acción pediculicida de la asociación trimetoprima-sulfametoxasol. Posteriormente, el trabajo de González y colaboradores en México confirmó su utilidad.
Se utilizan dosis de 80 mg de trimetoprima y 400 mg de sulfametoxasol cada 12 horas por el lapso de 3 días. Se repite a la semana. Esta medicación actuaría destruyendo las bacterias intestinales del parásito,
simbiosis esencial para su vida.
No tiene efecto ovicida.

Ivermectina:

La ivermectina es una lactona macrocíclica con estructura similar a la de los antibióticos macrólidos. Obtenida del Trempomycaes avermitiles, actúa estimulando la liberación del GABA (ácido gamma-aminobutílico) un inhibidor de la transmisión nerviosa.
La dosis recomendada es de 200 μg/kg por vía oral, única dosis. Esta dosis tiene un amplio margen de seguridad en mamíferos.

Medio ambiente

Es importante no descuidar el tratamiento de los objetos que constituyen nuestro entorno y que puedan actuar como sitio de reinfestación. Los piojos pueden sobrevivir fuera de la cabeza humana por varias horas
(48 horas) y las liendres permanecer viables diez días después del tratamiento con permetrina, por lo que se recomienda lavar la ropa de uso personal y de cama con agua bien caliente, plancharla y pasar la aspiradora por muebles (sillones, colchones, alfombras). No es conveniente utilizar venenos en aerosol porque pueden generar una intoxicación colectiva del grupo familiar, además de causar otros impactos sobre el ambiente. Otra medida a tener en cuenta es el uso obligatorio de gorras de baño en piletas de natación, así como eliminar los areneros en las guarderías, jardines de infantes y plazas.

2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Eccemas de contacto (irritación): crema con corticoides de baja y mediana potencia.

Sobreinfección bacteriana: se tratará como las piodermitis.


Puede parecer una lucha perdida, pero eso no significa que no haya que seguir dando batalla a esas diminutas alimañas que pueblan las cabezas de seis de cada diez chicos argentinos. Es que como reconoce la Academia Americana de Pediatría, de los Estados Unidos, que acaba de publicar en la revista Pediatrics un extenso informe sobre el tema, "probablemente sea imposible prevenir todos los contagios de piojos".


Como el piojo no sobrevive más de 24 a 48 fuera de la cabeza, "sólo los elementos que han estado en contacto con la cabeza de la persona las 24 a 48 previas al tratamiento deben ser limpiados". Eso incluye cepillos, peines, fundas de almohadas, gorros u otras ropas que hayan estado en contacto con el pelo.

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