Cirugia por hidatidosis multiple
Es una enfermedad producida por un parásito llamado Echinococcus granulosus, los huéspedes definitivos (son aquellos donde se hospeda el parásito adulto) son los perros domésticos y algunos cánidos silvestres, en ellos este parasito vive en el intestino delgado, mide de 3 a 6 mm de longitud, es "chato" (tenia) y su cuerpo tiene tres segmentos, en el último tiene varios cientos de huevos que se liberan en el medio ambiente cuando es eliminado con las heces del perro. Cada huevo contiene un embrión que debe ser ingerido por un huésped intermediario (es aquél donde se desarrolla la forma juvenil del parásito) como ovinos, caprinos, bovinos, cerdos, equinos, camélidos (asiáticos y americanos), cérvidos y el hombre.
La hidatidosis o equinococosis quística (EQ) es una zoonosis que representa un importante problema de salud pública y económico en aquellas regiones del mundo con una economía básicamente ganadera especialmente donde predomina la cría de ungulados de pequeño porte (ovinos, caprinos).
El embrión se libera en el intestino delgado de los huéspedes intermediarios, atraviesa la pared intestinal y es llevado por la corriente sanguínea a varios órganos, donde se desarrolla el estadío larval, hidátide o quiste hidatídico. La localización más frecuente de estos quistes se halla en el hígado y pulmones, pero en ocasiones puede ubicarse en otros órganos (huesos, riñón, cerebro, etc.). El interior del quiste está lleno de líquido donde flotan unas vesículas prolígeras (que son el elemento infestante) que se las llama "arenilla hidatídica". El ciclo se completa cuando el perro u otro cánido ingiere vísceras con quistes hidatídicos que contienen quistes fértiles de un ovino o de otro huésped intermediario.
En el hombre las tasas de contagio más altas se registran en lugares ganaderos, principalmente en los de cría de ovinos. En esencia se trata de una infestación del medio rural, aunque también ocurren casos en áreas urbanas. Muchos quistes son asintomáticos durante toda lavida, pero en otros casos el quiste puede alcanzar un tamaño muy grande y contener varios litros de líquido, el gran peligro, a veces con riesgo de muerte, son las roturas de los quistes que pueden provocar una reacción alérgica (shock anafiláctico), también existe una diseminación del quiste con la formación de nuevos y numerosos quistes hidatídicos. La principal sintomatologia está dada por la presión que ejerce sobre los órganos afectados a medida que aumenta de tamaño.
El contagio en el hombre sucede cuando el perro se lame el ano y existen huevos en el mismo, que mediante la lengua disemina por todo su cuerpo, el hombre puede contaminarse las manos al tocar el animal.
El contacto cercano con el animal y las prácticas deficientes de higiene personal son factores importantes en el contagio del perro al hombre.
Otra fuente de infección importante pueden ser las verduras y el agua contaminadas con huevos del parásito.
Aunque la hidatidosis suele ser una enfermedad que afecta a la población rural, ocurren casos urbanos con frecuencia cuando los perros son alimentados mediante vísceras crudas contaminadas con huevos del parásito.
El medio ambiente juega un papel importante, ya que opera como un reservorio inanimado de las formas infectivas y es la fuente de infección de los seres vivos susceptibles.
El conocimiento de la situación en el ambiente se determina por la demostración de la contaminación ambiental por E. granulosus lo cual puede obtenerse mediante el diagnóstico del parásito o sus constituyentes o sus productos metabólicos, en heces de perros emitidas espontáneamente, tanto recién emitidas como emitidas anteriormente y recogidas del ambiente y que viven en áreas con transmisión. Se asume que las oncósferas que se eliminan junto con las heces, luego de una serie de procesos biológicos serán liberadas y persistirán viables en el suelo, durante tiempo prolongado.
El diagnóstico en las heces se puede hacer por métodos inmunológicos, aplicando el Ensayo Inmuno enzimático- coproantígenos (ELISA-coproantígenos) o por métodos moleculares mediante la técnica de PCR, reservado para confirmar el diagnóstico “cero”, por su alta sensibilidad y especificidad.
El diagnóstico positivo de heces recogidas en un área endémica primaria, expresa que en ese sitio hay perros parasitados con E. granulosus y por lo tanto el ambiente se encuentra contaminado.
El diagnóstico negativo significa que en las muestras examinadas no había componentes de E. granulosus. Esto se debe a que efectivamente el parásito no está presente, a que la prevalencia es muy baja, a que el número de muestras analizadas fue insuficiente, o que por azar se han tomado solo muestras negativas.
Algunas de estas causas se corrigen repitiendo el estudio con un número mayor de muestras.
El estudio de la infección canina con ejemplares adultos de E. granulosus es apto para:
• Identificar áreas endémicas primarias.
• Realizar diagnóstico de situación en áreas con sospecha de circulación parasitaria.
• Identificar viviendas con perros positivos para ejecutar actividades de control y de vigilancia epidemiológica considerando como unidad de trabajo a la vivienda rural.
• Identificar áreas urbanas y suburbanas con perros positivos.
El macroambiente es un espacio físico que contiene un número variable de “unidades epidemiológicas” o microambientes. El espacio físico puede comprender un paraje, área de cobertura de un centro de salud o área programática.
En general cuando la trascendencia de la EQ supera el nivel de la comunidad y se hace emergente como necesidad percibida en los niveles de decisión, se debe investigar la magnitud del problema para que se incorpore si fuera relevante, en la agenda sanitaria correspondiente.
Con este fin se planifica el diagnóstico de situación en toda el área que se sospecha con transmisión. En general el espacio comprende a unidades jurisdiccionales mayores tales como un departamento o partido.
El microambiente o unidades epidemiológicas u observatorios de campo, están constituidas por la vivienda rural y el patio que la circunda.
Los estudios ambientales se planifican para producir conocimiento acerca de la contaminación ambiental en las “unidades epidemiológicas” con el fin de asumir la situación del área que las contiene.
Las áreas endémicas primarias se construyen espacialmente por la continuidad de “unidades epidemiológicas” con transmisión. Estas unidades cubren el espacio de acuerdo con atributos propios, los cuales se expresan por una distribución heterogénea de la contaminación.
En el peridomicilio se establece el ciclo doméstico, dado que se verifica el contacto parasitario, entre los hospedadores definitivos y las vísceras de los hospedadores intermediarios faenados (ciclo animal), y entre los hospedadores definitivos parasitados y el ambiente (ciclo ambiental), el hombre es hospedador intermediario terminal del ciclo ambiental.
En el campo se establece el ciclo no doméstico, dado que los cánidos positivos se infectan por comer vísceras de animales que cazan o encuentran muertos. En Argentina este ciclo no tiene valor epidemiológico.
De acuerdo con esta visión de la EQ en el Cono Sur de América del Sur, la vivienda rural es a la vez el centro de generación de la endemia “unidad epidemiológica”, y el sitio para evaluar la contaminación del medio “observatorio de la EQ”.
El conocimiento de la contaminación de la “unidad epidemiológica” u observatorio de campo se hace por la demostración en el biotopo de secuencias de ADN mitocondrial específicas de E. granulosus. Los estudios se realizan sobre muestras de constituyentes naturales del peridomicilio:
• Tierra superficial del patio, tomadas entre otros lugares del sitio donde suelen dormir los perros.
• Gramíneas y pastos que se extienden o crecen en el peridomicilio inmediato a la vivienda.
• Verduras y hortalizas que se ingieren crudas aún cuando estén cercadas y no tengan acceso los perros.
• Aguas superficiales que se usan para beber o regar, tales como arroyos, vertientes, acequias y pozos de agua.
• El pelaje de los perros.
• Heces de perros recogidas del ambiente.
En las zonas en que el ganado y los perros están parasitados por E. granulosus los animales silvestres que coexisten con ellos pueden adquirir la infección. Por ejemplo en Sudamérica pueden infectarse los zorros (Dusicyon culpaeus, D. grisaseus) y perros asilvestrados (C. familiaris) que depredan ovejas o liebres
(Lepus europaeus) y otros mamíferos silvestres que pueden ingerir huevos en el ambiente contaminado por perros.
Sin embargo, a diferencia de otras especies de Echinococcus (E. multilocularis, E. vogeli, E. oligarthrus) el riesgo para la salud humana que resulta de la infección de animales silvestres por E. granulosus es mínimo, especialmente si se lo compara con el que presenta la infección de los perros.
Eventualmente, la infección en animales silvestres podría resultar un obstáculo para la erradicación de la enfermedad, cuando se ha eliminado la infección en perros y el ganado, por ello, los esfuerzos locales para efectuar estudios de prevalencia en animales silvestres, evaluar los factores epidemiológicos que lo involucran, definir la existencia de un ciclo selvático independiente del ciclo doméstico o aplicar eventuales medidas de control debe ser cuidadosamente analizado, a los efectos de no diversificar esfuerzos y asumir costos operativos innecesarios.
Tratamiento farmacológico en el hospedador definitivo
El tratamiento canino mediante el tenicida praziquantel a una dosis de 5 mg/kg permite la reducción en forma rápida de los perros parasitados con E. granulosus y la reducción de la biomasa parasitaria en la población.
El esquema óptimo consiste en llevar a cabo las desparasitaciones caninas en forma sistemática cada 45 días (en zonas con alta tasa de infección). El objetivo es eliminar en cada ocasión, las nuevas tenias antes que comiencen a producir huevos, ya que la droga no es ovicida. A medida que la cobertura de la desparasitación sistemática se aproxima a la totalidad de la población de perros en un área determinada, el riesgo de infección para el hombre y el ganado disminuye gradual y progresivamente hasta que la transmisión se interrumpe por completo.
De ahí que según disminuya la contaminación ambiental, la proporción de individuos afectados y la magnitud de las infecciones en el hombre y en el ganado resulten cada vez menores y en consecuencia, también en los perros.
La educación sanitaria es una de las herramientas para el control de la EQ. Su objetivo es lograr cambios de hábitos y conductas sanitarias en las personas orientadas al control y erradicación de la enfermedad.
Se debe recopilar información básica adicional sobre costumbres, hábitos, creencias, aptitudes y actitudes que prevalecen en la comunidad que contribuyen a que persista la transmisión de la EQ.
Las actividades educativas deberán centrarse en los peligros que acarrea la alimentación de los perros con vísceras de ganado, el contacto estrecho con los canes, la adecuada higiene alimentaria en las zonas rurales y las recomendaciones para impedir la alimentación con vísceras y los medios a los que se podría recurrir
para lograr una adecuada alimentación de los perros y su desparasitación periódica, según las modalidades y circunstancias de las diversas localidades afectadas. Se debe asegurar que los temas señalados se incorporen en los planes regulares de estudio de las escuelas primarias y secundarias.
En los pacientes en los que se sospecha una equinococosis quística resulta de utilidad la ejecución de pruebas serológicas que permitan confirmar el diagnóstico de la enfermedad. Actualmente ELISA y Westernblot son las pruebas de elección, ya sea mediante la utilización de antígenos totales de líquido hidatídico o antígenos purificados.
La limitación principal de las pruebas inmunodiagnósticas consiste en que no tienen utilidad diagnóstica para los casos de portadores de quiste cuyo suero no contiene niveles detectables de anticuerpos lo cual ocurre cuando la estimulación del sistema inmunológico del hospedero es limitada o nula, especialmente en quistes hidatídicos pequeños o calcificados.
Clínica:
Esta enfermedad suele cursar durante muchos años en forma asintomática, en ocasiones el diagnóstico de hidatidosis hepática es un hallazgo durante un estudio por imágenes por otra afección. La mayoría de las infecciones se adquieren durante la niñez, pero salvo que los quistes se localicen en órganos vitales, es posible que no aparezcan síntomas durante décadas.
La sintomatología aparece como tumoración palpable e indolora, dolores hepáticos, a veces del tipo cólico biliar con irradiación al hombro derecho, sensación de peso en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, intolerancia a los alimentos grasos que ocasiona sensación de distensión abdominal y, por último, urticaria, síntoma común a cualquier localización.
En el examen clínico debe valorarse el estado general y el estado nutricional del paciente, los que a menudo se hallan afectados. La hepatomegalia se observa como manifestación de quistes localizados en los segmentos inferiores o quistes intrahepáticos que rechazan el hígado hacia abajo o es secundaria a una hipertrofia compensadora.
La semiología de la base del hemitorax derecho puede llegar a dar signos en caso de una elevación diafragmática en quistes de la región superior de hígado y tendrá hallazgos manifiestos de las complicaciones toráxicas de la hidatidosis hepática.
La sintomatología es muy variable dependiendo de la ubicación y tamaño del quiste. Se describen las siguientes formas sindrómicas:
- Síndrome tumoral: aumento de volumen del órgano afectado, compresión de órganos vecinos, masa palpable.
- Síndrome doloroso: destrucción del parénquima afectado.
- Síndrome de hipersensibilidad: prurito, urticaria, asma, shock, muerte. (5)
Las complicaciones que se observan con mayor frecuencia son Rotura de Quiste e Infección:
La Rotura del Quiste puede ser de diferentes tipos:
a. Contenida. Ruptura solo del endoquiste, el cual se colapsa.
b. Comunicada. La presión del líquido hidatídico es mayor que la vía biliar o del árbol bronquial, por lo tanto tiende a salir, pudiendo provocar un obstrucción de la vía biliar (ictericia obstructiva, colangitis). (9). La ruptura de un quiste de la hidátide en el árbol biliar es una complicación seria y produce un cuadro clínico de la obstrucción biliar. (10)
c. Directa. Se produce directamente a la cavidad pleural o peritoneal, originando una siembra, y con un elevado riesgo de anafilaxia. (9)
Por su parte la Infección puede ser de los siguientes tipos:
a. Absceso frénico. Infección limitada al endoquiste, de escasa sintomatología que se presenta como un cuadro solapado y progresivo. La adventicia limita el proceso infeccioso e impide su paso a la circulación sistémica.
b. Absceso agudo. Cuadro sistémico muy sintomático, fiebre alta en aguja, leucocitosis y con gran compromiso del estado general.
c. Pioneumoquiste. Infección por anaerobios, por lo que se observa gas en el interior del quiste. Es una infección de muy escasa ocurrencia.
Diagnostico en humanos
La ecografía detecta aproximadamente el 90-96% de los quistes hidatídicos hepáticos, es eficaz, de bajo costo, útil sobre todo en regiones endémicas, sin embargo es menos precisa que la TAC para detectar y delinear la extensión del quiste, la sensibilidad de la TAC es del 97 al100%, y es útil cuando el diagnostico de hidatidosis es incierto o cuando se sospechan complicaciones como ruptura o infección de un quiste.
Aunque el diagnóstico por imágenes (ecografía, TAC y RNM) tiene mayor sensibilidad global y aporta más datos, el inmunológico es de utilidad en los casos donde se trate de descartar patologías tumorales y o lesiones quísticas que pudiera ocasionar el parásito. Se usan combinaciones de 2 o más test, uno sensible como ELISA o Hemoaglutinación Indirecta, con un Arco 5 de Capron como confirmación. La especificidad de los métodos descriptos varía del 95 al 100%.
Reacciones Inmunológicas:
Inmunoelectroforesis: Se basa en la presencia de una banda de precipitación en la zona de las albúminas conocida como Arco 5 descripto por Caprón. Su presencia confirma la enfermedad hidatídica, su ausencia no la descarta. Sensibilidad del 94% y una especificidad de 100%. (11,12)
Doble Difusión Arco 5 de Caprón (DDA5): Específico para hidatidosis. Es de fácil realización, tiene una sensibilidad semejante a la inmunoelectroforesis. De los doce antígenos, el más específico de la hidatidosis es el denominado antígeno 5, que únicamente tiene posibilidad de encontrarse en el Cysticercus cellulosae fuera de esta parasitosis. (11,12)
Pacientes con QH (quistes hidatidicos) complicados
Ya sea por infección, ruptura a cavidad abdominal o la vía biliar, tránsito toracoabdominal, se indica TRATAMIENTO QUIRURGICO CONVENCIONAL.
En estos casos se efectuará tratamiento postquirúrgico con albendazol 10 mg/kg/día durante 90 días sin intervalos. Se debe asociar con ranitidina a dosis de 150 mg cada 12 horas vía oral.
Seguimiento de paciente:
a) Farmacovigilancia: se deben realizar controles: i) hemograma completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo. ii) clínico: evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas.
Las acciones colaterales de la droga pueden ser disminución de leucocitos, elevación de transaminasas y/o bilirrubina. Está contraindicado en embarazo, lactancia, epilepsia, hepatopatía crónica, hipersensibilidad a alguno de sus componentes.
b) Ecografía a los 6 meses y repetir anualmente durante 3 años.
Portadores asintomáticos de QH
La conducta se decidirá teniendo en cuenta el tipo, tamaño y localización topográfica del quiste, considerando el siguiente algoritmo básico:
Tipo Ia, solo observación y control ecográfico (baja proporción esperada de complicaciones)
Tipo Ib, con diámetros entre 3 cm. y hasta 6 - 7 cm. quimioterapia con albendazol.
Tipo II y III (hasta 7 cm. de diámetro) tratamiento con albendazol.
Tipo IV observación y control ecográfico, sin tratamiento (quistes de poca vitalidad o vitalidad nula);
Tipo V sin control rutinario y sin tratamiento (quistes sin actividad parasitaria o muertos), cualquiera sea su tamaño:
El tratamiento quimioterápico con albendazol se realiza a una dosis de 10 mg/kg/día en una sola toma diaria luego del desayuno. Son cuatro ciclos de 30 días cada uno.
Los ciclos son continuados sin interrupción, excepto intolerancia y/o alteración de los datos del laboratorio. En estos casos se interrumpe por 15 días y se repiten los análisis de laboratorio. Si se normalizaron los valores alterados se reinicia el tratamiento. Se debe asociar con ranitidina a dosis de 150 mg cada 12 horas vía oral.
Se deben realizar controles:
i) laboratorio previo al tratamiento y cada 30 días antes de iniciar cada ciclo. Se incluirá: hemograma completo, urea, creatinina, coagulograma, hepatograma completo.
ii) radiología de tórax: previo al tratamiento.
iii) ecografia: a los 2 MESES de inicio del tratamiento, al FINALIZAR el tratamiento y a los 6 y 12 MESES de finalizado el tratamiento.
iv) clínico: evaluar intolerancias, efectos indeseables y/o aparición de síntomas.
En el caso de quistes hidatídicos intraabdominales no hepáticos, se decide aplicar el mismo criterio que para estos últimos. Siempre teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente.
Los quistes esplénicos se tratarán en lo posible con cirugía conservadora.
Tratamiento de quistes hidatídicos pulmonares
En el caso de PACIENTES SINTOMATICOS se indica la CIRUGIA CONVENCIONAL.
En el caso de PACIENTES ASINTOMATICOS, debe evaluarse cuidadosamente la implementación de otras alternativas de tratamiento, en tanto la eficacia de estos métodos está aún en discusión.
Medidas preventivas:
- No alimentar a los perros con vísceras ("achuras") crudas.
- Desparasitar a los cachorros a los 15, 30, 45, 60, 75, 90 días del nacimiento y luego repetir cada 4 meses.
- Hacer análisis de materia fecal en forma periódica.
- Pasear al perro con collar y correa, para que no vagabundee.
- Lavar muy bien los vegetales que son ingeridos crudos.
- Evitar que los niños se lleven tierra o arena a la boca.
- Lavarse bien las manos después de tocar el perro.
- Evitar que los niños sean lamidos en la boca por el perro.
- Medidas rigurosas de higiene y cuidados.
Teniendo en cuenta estas sugerencias y un poco de cuidado la posibilidad de infestación por es prácticamente muy baja, y tanto adultos como niños podrán disfrutar de su mascota sin ningún riesgo.
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