AMIGDALITIS POR MONONUCLEOSIS
Enfermedad del beso
Rash cutaneo por Mononucleosis
Rash por Amoxicilina en paciente con Mononucleosis
Rotura Esplenica I
Rotura esplenica II con hemoperitoneo
En el 2009 padecio Mononucleosis, debiendo disminuir su actividad deportiva
La mononucleosis infecciosa (MI) es un síndrome clínico que comúnmente se asocia
con la infección primaria por el virus de Epstein–Barr virus (VEB).El VEB es un
herpesvirus gamma con un genoma de doble cadena de ADN de alrededor de 172 kb.
Las encuestas seroepidemiológicas indican que casi el 95% de los adultos de
todo el mundo está infectado con el VEB. En los países industrializados y en los
grupos de mayor nivel socioeconómico, la mitad de la población de 1 a 5 años
tiene la infección primaria por el VEB; otro gran porcentaje se infecta en la segunda
década de la vida. La infección primaria por VEB es rara en el primer año de vida,
presumiblemente debido a la elevada seroprevalencia materna y al efecto protector
de los anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta.
En los países en desarrollo y los grupos de bajo nivel socioeconómico, la mayoría de las
infecciones ocurre en la primera infancia. E los niños más grandes, la infección primaria
suele manifestarse como una enfermedad inespecífica; los síntomas típicos son raros.
La MI afecta más comúnmente a quienes tuvieron la infección primaria con el VEB
después de la segunda década de la vida.
Debido a que en las últimas décadas han mejorado las condiciones económicas y
sanitarias, la infección por el VEB en la primera infancia ha comenzado a ser menos
frecuente y es ahora más común en adolescencia.
Por ejemplo, las tasas de seroprevalencia entre los 5 y los 9 años en zonas urbanas
del Japón cayeron de un 80% en 1.999 al 59% desde 1.995 hasta 1.999. La incidencia
general de MI en Estados Unidos es de casi 500 casos por año, con una incidencia
mayor en el grupo de 15 a 24 años. Un total de 30% a 75% de los estudiantes de
primer año de la escuela secundaria son seronegativos para el VEB.
Aproximadamente el 10-20% de las personas susceptibles se infecta cada año y
el 30-50% de esas personas desarrolla MI.
No parecen existir ciclos anuales o estacionales o cambios en la incidencia, como
tampoco una predisposición diferente por el sexo.
La transmisión del VEB ocurre predominantemente por exposición a la saliva
infectada, como resultado de besar, compartir objetos contaminados con saliva y, en
menor medida por las relaciones sexuales.
El período de incubación, desde el momento de la exposición hasta el comienzo de
los síntomas, se calcula en 30 a 50 días.
La infección lítica de las células epiteliales de las criptas amigdalinas, los linfocitos B,
o ambos, provoca la reproducción viral, con un nivel de diseminación salival elevado
que disminuye durante el primer año de la infección pero persiste durante toda la vida.
Los linfocitos B con memoria de la infección latente circulan sistémicamente y
sirven como reservorio del virus durante toda la vida.
En forma transitoria, esos linfocitos expresan solo un grupo muy restringido de
genes del VEB, lo que lo hace inaparente a las células de vigilancia inmunológica.
La MI despierta respuestas intensas contra el VEB a partir de los linfocitos T CD4+`
y CD8+. La evidencia indica que estas respuestas de inmunidad celular limitan
la infección primaria por el VEB y el control de la infección crónica pero también
pueden favorecer los síntomas de la MI.
Historia natural y complicaciones de la MI
La mayoría de los pacientes con MI se recupera sin secuelas aparentes.
Las publicaciones sobre la historia natural de la enfermedad tienen diferencias
debido a las variaciones en los estudios de población, criterios diagnósticos y
métodos utilizados.
Los estudios prospectivos muestran que la mayoría de los hallazgos clínicos
y de laboratorio se resuelven en 1 mes, pero las adenopatías cervicales y la
fatiga pueden permanecer más tiempo.
Aunque se ha descrito fatiga persistente (≥6 meses) con alteraciones funcionales,
la mayoría de los pacientes reasume sus actividades habituales dentro de los
2 a 3 meses.
La MI puede asociarse con varias complicaciones agudas. Las complicaciones
hematológicas se observan en el 25-50% de los casos y suelen ser leves;
incluyen la anemia hemolítica, la trombocitopenia, la anemia aplástica, la púrpura
trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico-hemolítico y, la coagulación
intravascular diseminada.
Las complicaciones neurológicas, (5% de los casos) incluyen al síndrome de
Guillain–Barré, la parálisis facial, la meningoencefalitis, la meningitis aséptica,
la mielitis transversa, la neuritis periférica, la cerebelitis y la neuritis del nervio óptico.
Otras complicaciones raras pero potencialmente graves son la ruptura esplénica
(0,5-1% de los casos) y la obstrucción de las vías aéreas superiores (1% de los
casos) debido a la hiperplasia linfoidea y al edema de la mucosa.
Aunque la infección primaria por VEB raramente es fatal, la infección puede ser
fulminante.
El VEB es un disparador infeccioso común de la linfohistiocitosis hemofagocítica,
la que clínicamente se caracteriza por fiebre prolongada, linfoadenopatías,
hepatoesplenomegalia, erupción, disfunción hepática y citopenia. En una encuesta
nacional japonesa reciente se halló una incidencia de de 1 caso/800.000 personas,
la mitad de las cuales tenía infección por VEB. El VEB asociado a la linfohistiocitosis
hemofagocítica se observó en lactantes, niños y adultos, pero el 80% de los casos
ocurrió en niños de 1 a 4 años. En algunos lactantes y niños afectados se han
observado defectos genéticos en las vías de citotoxicidad celular y la regulación
aberrante de las respuestas inflamatorias.
Los varones con síndrome linfoproliferativo ligado a X aparentaban estar sanos
hasta que ocurrió la infección por el VEB, dando como resultado una MI muy grave
o fatal. En los supervivientes suele desarrollarse hipogammaglobulinemia, linfoma
de linfocitos B o ambos. Ha sido identificado el gen responsable del síndrome
linfoproliferativo ligado a X (SH2D1A, el gen 1A que contiene el dominio SH2);
este gen codifica una proteína de 128 aminoácidos, la cual representa un papel
importante en la vía de transducción de los linfocitos T.
La presentación más común de la MI es con dolor de garganta, debilidad o fatiga.
La triada clásica de la presentación de la MI es faringitis (en general, subaguda al
comienzo), fiebre y linfadenopatía. Menos comunes son las peqtequias palatinas,
el edema periorbitario y el rash.
La esplenomegalia no es constante (15-65% de los casos) pero se puede ver en
la mayoría de las ecografías.
Las mujeres pueden presentar úlceras vaginales. La faringitis afecta al 6% de
todos los pacientes atendidos en forma ambulatoria.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con faringitis de cualquier etiología
pero la más común es producida por la infección por estreptococos del grupo A
(niños: 15-30% de las faringitis; adultos: 10%).
Esta incidencia elevada se observa en niños de 5 a 15 años. Por lo tanto, aunque
haya sospecha de MI es aconsejable descartar la faringitis estreptocócica mediante
un análisis del hisopado faríngeo y el cultivo rápido o la búsqueda de antígenos
bacterianos, ya que su tratamiento es la antibioticoterapia.
Aunque se han publicado casos de infección concomitante por estreptococos del
grupo A y VEB, se desconoce cuál es su verdadera frecuencia, ya que la positividad
del test rápido o el cultivo en un paciente con MI puede indicar colonización.
Las erupciones morbiliformes son comunes en la MI tratada con amocixicilina
o ampicilina (95% de esos pacientes) y otros antibióticos ß lactámicos (40-60%).
Por eso, hay que tener precaución al indicar antibióticos a pacientes con sospecha
de MI.
El diagnóstico diferencial de la MI es limitado e incluye la infección primaria por el
VIH, el herpesvirus (HHV-6), el citomegalovirus (CMV) o Toxoplasma gondii.
Los hallazgos de laboratorio comunes en pacientes con MI son la linfocitosis
(>50% de leucocitos) con linfocitosis típicos. La detección de al menos 10%
de linfocitos atípicos en un extendido de sangre periférica de un paciente con
MI tiene 75% de sensibilidad y 92% de especificidad para la MI.
Los niños mayores y los adultos pueden tener elevado el nivel de
aminotransferasas. La hiperbilirrubinemia y la ictericia son poco frecuentes.
La infección primaria por VEB induce la actividad de un grupo heterogéneo de
anticuerpos (IgM) heterófilos circulantes contra los antígenos virales que
tienen reacción cruzada con los antígenos hallados en los eritrocitos de la
oveja y el caballo.
Para pesquisar pacientes con MI se recurre a las pruebas rápidas (monospot)
para detectar esos anticuerpos heterófilos.
Durante la primera semana, el 25% de los pacientes tiene pruebas negativas
para los anticuerpos heterófilos; durante la segunda semana, el 5-10%.
Una vez que los anticuerpos están presentes, pueden persistir durante 1 año o más.
Las pruebas para anticuerpos heterófilos son positivas solamente en el 25-50%
de los niños menores de 12 años.
Para el diagnóstico de MI, la prueba positiva para anticuerpos heterófilos tiene
una sensibilidad aproximada del 85% y una especificidad del 94%.
Los anticuerpos heterófilos suelen ser negativos en pacientes con MI asociada
a una infección primaria por CMV, VIH-6 o toxoplasma.
Son pocos los casos publicados de pacientes con infección primaria de VEB y
VIH tipo 1 (<1%).
Por lo tanto, el diagnóstico de MI puede ser confirmado en la mayoría de los
adolescentes, por su presentación clínica, la presencia de linfocitos atípicos
en la sangre periférica y positividad de la prueba para anticuerpos heterófilos.
Sin embargo, los pacientes con factores de riesgo de infección aguda por VIH
deben ser pesquisados mediante las pruebas que detectan los ácidos
nucleicos del VIH.
Debido a los efectos adversos fetales que acompañan a la infección primaria
por CMV y toxoplasma en el embarazo, y el riesgo de transmisión madre a
hijo del VIH, la sospecha de MI obliga a pruebas definitivas (determinación
de anticuerpos contra el VEB, anticuerpos IgM y, ácido nucleico de CMV y
prueba para VIH basada en ácido nucleico).
Se puede hacer el diagnóstico definitivo de infección por VEB mediante
pruebas para anticuerpos IgM e IgG contra los antígenos de la cápsida,
los antígenos precoces y las proteínas del antígeno nuclear VEB.
Las respuestas IgM contra los antígenos de la cápsida viral suelen ser
detectados al comienzo de los síntomas y la evidencia de esta respuesta
aparece entre la 4ª y 8ª semana.
En la infección crónica no se detectan los anticuerpos IgM, de manera que
su presencia es realmente diagnóstica de infección primaria por VEB.
Los títulos de anticuerpos IgG contra los antígenos de la cápsida viral
son detectables al mismo tiempo que la presentación de la MI o inmediatamente
después y persisten en niveles reducidos durante toda la vida.
La IgG dirigida contra las proteínas tempranas tiende aparecer junto el
pico de respuesta de la IgM, alcanzando niveles máximos después de la
respuesta de la IgM. Los anticuerpos contra los antígenos tempranos
suelen desaparecer 3-6 meses después del comienzo de la enfermedad
pero persiste en el 20% de las personas sanas por año. Los anticuerpos
IgG contra el antígeno nuclear del VEB no suele ser detectable hasta
pasadas varias semanas del inicio de la MI.
Manejo
Sobre la base de la experiencia clínica, se recomienda el tratamiento de sostén.
Para el alivio de la fiebre, el dolor de garganta y la debilidad están indicados
el acetaminofeno o los antiinflamatorios no esteroides, como así continuar
con la ingesta de líquidos y alimentos.
Aunque la indicación de reposo es adecuada, el mismo no es necesario.
Los pacientes pueden excretar niveles elevados de VEB por la saliva hasta
1 año después del comienzo de la MI.
Si bien hay que tener precaución con su transmisión, hay que tener en
cuenta que la mayor parte de la población es cero positiva para el VEB.
La mayoría de las roturas esplénicas conocidas, una complicación temida
de la MI, ocurre dentro de las 3º semanas que siguen al diagnóstico,
pero en la literatura se habla de 7 semanas posteriores al diagnóstico.
La mayoría de los atletas no se siente bien para participar en los deportes
hasta pasadas 3-4 semanas de enfermedad: evitar el ejercicio, incluyendo
la participación deportiva, durante al menos 3 semanas.
Sin embargo, no se ha establecido bien el tiempo de espera hasta reiniciar
los deportes de contacto. La detección del bazo mediante palpación no es
segura y para conocer su tamaño puede recurrirse a la ecografía.
Dada la rareza de la ruptura esplénica más allá de la 3ª semana, una
revisión reciente muestra que los pacientes pueden reiniciar los deportes
de contacto después de un mínimo de 3 semanas después del inicio de
la MI o, una vez que ha desaparecido la fiebre, después que los síntomas
y los signos han retrocedido o cuando se sienten suficientemente bien
como para jugar.
Areas de incertidumbre
Tratamiento antiviral
Existe un gran interés en desarrollar regímenes antivirales para el
tratamiento de la MI.
Al menos 5 estudios aleatorizados y controlados con aciclovir han mostrado
una reducción transitoria de la diseminación viral orofaríngea durante el
tratamiento, con una recaída después de la suspensión del antiviral;
el aciclovir no redujo significativamente los niveles de VEB en sangre
periférica como tampoco la duración o la gravedad de los síntomas clínicos.
Un estudio piloto reciente, aleatorizado, que comparó a pacientes tratados
con valaciclovir con pacientes sin tratamiento, (20 adultos jóvenes con MI)
mostró una disminución transitoria de la diseminación orofaríngea del VEB
durante el tratamiento y una reducción del número y gravedad de los
síntomas reportados en el grupo aciclovir, pero sin diferencias entre los
dos grupos en cuanto a la carga viral en la sangre periférica.
Para verificar estos resultados se requieren estudios más grandes,
aleatorizados y con control ciego contra placebo.
Un informe reciente que comparó personas con infección crónica por
VEB con un grupo control comprobó que los pacientes que recibieron
aciclovir durante 11 año tenían menor frecuencia de linfocitos B de
memoria infectados con VEB en la sangre periférica.
La replicación episódica de VEB se produce a través de la proliferación
homeostásica de los linfocitos B de memoria; esta replicación episómica
está mediada por la ADN polimerasa del huésped y por lo tanto no es
sensible a la inhibición antiviral.
La replicación viral lítica en la orofanringe o después de la reactivación
de los linfocitos B de memoria está mediada por la ADN polimerasa viral,
siendo sensible a la inhibición antiviral. Ésto indica que el mantenimiento
del reservorio de los linfocitos B de memoria depende, al menos en parte,
de nuevos episodios de replicación lítica del VEB. Sobre la base de los
datos de 1 año, los autores calcularon que el tratamiento con aciclovir
diario tendría que perdurar al menos 1 año.
Corticosteroides
Algunos clínicos experimentados han preferido el uso de corticosteroides
para la MI no complicada, pero son escasos los datos que apoyan esta
conducta. Una revisión de Cochrane comparó la eficacia de los corticosteroides
en el control de los síntomas con el placebo (4 trabajos) y otras intervenciones
(3 trabajos). En su mayoría, esos estudios son pequeños (24 a 94 individuos)
y existe mucha variación en el criterio diagnóstico, los regímenes con
corticosteroides utilizados, los métodos analíticos y los resultados medidos.
Dos estudios mostraron que el grupo que recibió corticosteroides experimentó
una mejoría inicial importante del dolor de garganta (12 horas después de la
administración) en comparación con el grupo que recibió placebo.
Sin embargo, el efecto no fue sostenido.
Un estudio demostró que el grupo tratado con corticosteroides tuvo una
duración más corta de la fiebre.
Los autores concluyeron que no existe suficiente evidencia como para
recomendar el tratamiento con corticosteroides, además de la falta de
información sobre sus efectos colaterales.
La experiencia clínica indica que los corticosteroides pueden ayudar al
manejo de las complicaciones graves de la MI, como la obstrucción
de las vías aéreas superiores, la anemia hemolítica y la trombocitopenia,
aunque faltan estudios clínicos aleatorizados que lo avalen.
Vacunas contra la infección por VEB
La vacuna estudiada, subunidad de la glucoproteína 350, no protege
contra la infección pero atenúa los síntomas.
Tratamiento de los trastornos linfoproliferativos asociados a la infección
primaria por el VEB.
Un estudio retrospectivo de 20 casos de linfohistiocitosis hemofagocítica
tratados con etopósido que mostró una asociación con menor mortalidad.
Recientemente se han realizado estudios prospectivos que evaluaron
estrategias terapéuticas para la linfohistiocitosis hemofágocítica aguda,
como la hemoterapia (etopósido, la ciclosporina y corticosteroides) con
trasplante de células madre para los casos refractarios al tratamiento
médico.
El síndrome linfoproliferativo ligado a X puede ser diagnosticado en el
período prenatal y hacer el trasplante precoz de médula ósea.
Infección por VEB y trastornos autoinmunes o cáncer
Se ha observado la asociación de la infección por VEB con el linfoma
de Burkitt o el carcinoma nasofaríngeo como así la duplicación del
riesgo de esclerosis múltiple y un riesgo cuatro veces mayor de
linfoma de Hodgkin. Hacen falta más estudios para dilucidar el papel
del VEB en estos trastornos.
Conclusiones y recomendaciones
Se debe sospechar MI en los adolescentes y adultos jóvenes (10-30 años)
con fiebre, dolor de garganta y debilidad y, linfadenopatías y faringitis en
el examen físico.
Los estudios de laboratorio que certifican el diagnóstico de infección por
VEB asociada a MI son la linfocitosis absoluta y relativa y la positividad de
la prueba de anticuerpos heterófilos.
En los casos en los que el diagnóstico no es claro se puede hacer
serología específica para el VEB. El tratamiento es sobre todo de sostén
y no se recomienda el tratamiento antiviral como tampoco los corticosteroides
para los casos no complicados.
La mayoría de los pacientes se recupera sin secuela y retorna a sus
actividades normales dentro de los 2 meses del comienzo de la enfermedad.
Dado que la mayor parte de la población es positiva para el VEB, no es
necesario tomar precauciones para el contagio.
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