Controversias, actualidades, ilustración, logros y avances en la patología del pie plano - Epidemiologiaescobar

El pie plano se define por la ausencia o deformidad del pie en la que  se pierde esta bóveda o arco normal de la planta del pie de los niños  y se altera la huella del pie, es decir, donde el arco o el empeine del  pie colapsan y quedan en contacto con el suelo. Dr. Pedro Antonio Sánchez Mesa

1) ¿Qué es el pie plano? La mayoría de las personas presenta al pisar un pequeño espacio entre la planta del pie (en la parte interna) y el suelo. A esto se le conoce como arco longitudinal y es el principal soporte del pie. Si el arco se debilita, la estructura ósea empieza a caerse provocando que el pie se aplane y ejerciendo mayor presión en otros puntos para compensar la falta de apoyo adecuado. El pie plano se define por la ausencia o deformidad del pie en la que se pierde esta bóveda o arco normal de la planta del pie de los niños y se altera la huella del pie, es decir, donde el arco o el empeine del pie colapsan y quedan en contacto con el suelo. Sin este arco, los niños caminan apoyando toda la planta del pie en el suelo, cuando deberían apoyar solamente la punta, el talón y el borde externo de los pies. No es un problema grave pero constituye una de las consultas más frecuentes en ortopedia infantil. El pie plano es a menudo una afección compleja, con síntomas diversos y grados variables de deformidad y incapacidad. Hay varios tipos de pie plano con una característica en común: la caída (pérdida) parcial o total del arco. Otras características comunes a la mayoría de los tipos de pie plano son: • Los dedos y la parte delantera del pie están desviados hacia afuera. • El talón se desvía hacia afuera y el tobillo parece inclinarse hacia adentro. • El tendón de Aquiles que es el tendon grueso del retropie que enlaza la pierna con el pie, se encuentra corto, por lo que el talón se despega del suelo antes de lo normal cuando se camina y puede actuar como una fuerza deformante. • En algunas personas con pie plano pueden aparecer juanetes y dedos en martillo. • Algunas veces, problemas de salud como la artritis reumatoide o la diabetes infantil, pueden aumentar el riesgo de padecer de pie plano. 2)  ¿Es normal a la edad  de 1-2 años? Es muy normal que los bebés tengan pies planos. La acumulación de grasas conciliada a la debilidad de los ligamentos, hacen con que los pies de los bebés no presenten el arco en su planta. El arco se desarrolla poco a poco a medida que la musculatura de los pies del bebé vaya se fortaleciendo. Es solamente a partir de los 2 o 3 años de edad, cuando el niño ya lleva uno o dos años caminando, que se podrá notar el arco interno en sus pies. En algunos casos los padres pueden comprobar cómo aparece el arco sólo cuando el niño se pone de puntillas. Y en otros, se puede ver el arco solamente cuando el pie del niño no está apoyado. Tanto un caso como el otro, no está considerado normal, aunque el niño no sienta dolor. Si el niño presenta dolor de pie, dolor en el tobillo o dolor en la parte baja de la pierna, puede ser síntomas de pie plano. En estos casos, los padres deben comentar sus dudas con el pediatra u ortopedista del niño, quién hará una valoración por si el niño necesita la atención de un especialista infantil o no. Un diagnóstico adecuado solo puede ser determinado cuando el niño empiece a dar sus primeros pasitos. 3) ¿Cuáles son las causas de su aparición?  La mayoría de los pies planos no causan dolor ni otros problemas. Los pies planos pueden estar asociados con pronación, en la cual los huesos del tobillo se inclinan hacia dentro en dirección a la línea central. Cuando los zapatos de niños que se colocan en pronación se ponen uno al lado del otro, se verán inclinados uno hacia el otro (después de haber sido usados por largo tiempo para que la posición del pie remodele su suela). El dolor de pie, el dolor de tobillo o el dolor en la parte baja de la pierna, especialmente en niños, pueden ser el resultado del pie plano y deben ser evaluados por un médico. Nota de consideración: Los adultos pueden desarrollar un pie plano cuando están entre 60 y 70 años. Este tipo de pie plano por lo general es en un lado y no tiene nada que ver con el pie plano infantil. 4)  ¿Cómo se diagnostica? La consulta más frecuente la plantean padres preocupados por el aspecto anatómico del pie de su hijo, por su forma de andar o porque alguien de su entorno o un médico escolar les ha aconsejado consultar un especialista. En otros casos, la clínica es mucho más significativa. Para el diagnóstico del pie plano, el ortopedista infantil examina el pie y observa su forma cuando el niño se encuentra de pie y cuando se halla sentado. Generalmente se realizan rayos X para determinar la gravedad de la afección. Los síntomas de los niños con pie plano flexible incluyen: • Dolor en el talón por la inclinación lejana de la línea media del cuerpo más de lo usual • Dolor en el arco y el tobillo o en la parte externa del pie • Tobillo hacia adentro • Dolor en la tibia • Debilidad general/fatiga en el pie o lo pierna • Pueden sentir calambres musculares • Ausencia del arco del pie al pararse causándole pronación de medio pie y propiciando caídas frecuentes. • En la parálisis infantil, la deformidad es muy evidente. La exploración clínica valora datos derivados de la inspección simple, de la manipulación para comprobar el grado de reductibilidad o el de retracción tendinosa y de la inspección mediante podoscopio y podoscopio electrónico que es un instrumento de medición muy frecuente en un consultorio de ortopedia pediátrica en donde se coloca al niño de pie sobre un vidrio con luz blanca y espejos debidamente posicionados dentro del mismo. La impresión de la huella plantar en el podoscopio sirve para clasificar los pies planos en cuatro categorías de gravedad progresiva. • El grado uno corresponde a un pie en el que el borde externo de la huella es mayor del habitual. • En el grado dos existe apoyo en el arco interno y en el externo dejando un punto central de la bóveda sin apoyo. • En el de tercer grado queda impresa toda la huella del pie y en el de cuarto, la correspondiente a un pie en balancín, la anchura de la huella es mayor en la parte central que en la anterior o posterior.   Si se presenta dolor relacionado con el pie o si no se desarrolla el arco al pararse en los dedos, es necesario tomar radiografías. Si se sospecha una patología llamada coalición tarsiana, a menudo se ordena una tomografía computarizada (TC). En caso de sospecharse de una lesión en el tendón posterior de la tibia, el médico puede recomendar una resonancia magnética. 5)  ¿Qué es el pie plano flexible? El pie plano flexible es uno de los tipos más comunes de pie plano. Comienza generalmente en la niñez o en  la adolescencia y continúa en la vida adulta. Aparece por lo general en ambos pies y su gravedad aumenta con el transcurso de los años. A medida que la deformidad empeora, los tejidos blandos (tendones y ligamentos) del arco pueden estirarse o desgarrarse e inflamarse.  El término “flexible” significa que cuando la persona está parada y el pie está apoyado en el suelo y sostiene el peso el pie es plano y cuando la persona no está de pie el arco vuelve a formarse o se coloca en posición de “puntitas de los dedos” llamada prueba de Gonzalez-Fonseca que el inclinarse sobre las cabezas de los metatarsianos y caminar con la ayuda de las mismas. 6)  ¿Requiere tratamientos el pie plano flexible? ¿Cuáles? Por lo general el pie plano blando en niños se corrige con el tiempo y sólo en algunos casos llega a ser necesario el uso de plantillas ortopédicas. La constancia es fundamental para obtener buenos resultados. Este tema es bastante controvertido por las diferentes escuelas a nivel mundial en ortopedia pediátrica de la actualidad, existiendo estudios de medicina basada en la evidencia, que es mejor no darles ningún tipo de tratamiento, ya que generan una neoformación tipo banda o “cincha” en el arco del pie que puede resultar en un tratamiento que causa posteriormente dolor sobre la misma al retirarse la ortesis. En el caso propio, nos basamos en los estudios que también tienen un importante respaldo científico, y que asociado tienen una tradición que no se puede desconocer, como los resultados evidentes con mejorías notorias en aspectos básicos como es  el juego, caminar, el correr sin caídas en un niño con un pie inmaduro en constante crecimiento y cambio anatomopatológico, es decir; mejoramos su estado de bipedestación o biomecánico del pie,  corrigiendo malas posturas y dándole agilidad y precisión a ese niño durante la marcha. Y esto se basa en los principios de nuestros antepasados; ¡los indígenas!, que utilizaban o utilizan actualmente en algunas tribus de la actualidad costumbres llamémoslas contemporáneamente ortopédicas para mejorar su atractivo físico o mejorar sus actividades deportivas que en muchas culturas significaban la muerte sino se desarrollaban adecuadamente o no se encontraban adaptados físicamente para realizarlas, utilizando instrumentos o aparatos para alargar su cuello, miembros, orejas, entre otros y actualmente seguimos en la búsqueda del zapato o guayo perfecto para el futbol, basquetbol, tenis, entre otros; con tecnología y la utilización de la bioingeniería  y biomecánica para nuestro caso el uso de plantillas o zapatos ortopédicos debidamente desarrollado con tecnología de punta y lo más importante con resultados evidentes y realmente innovadores en calzado, dándole a ese pie enfermo e inmaduro la posibilidad de una mejoría y calidad de vida futura evidente y palpable. Por ejemplo, los zapatos diseñados para pies planos pronados hacen que recorrer distancias largas sea más fácil y menos fatigante, dado que corrigen la anomalía. Es decir, mientras los huesos de los niños continúen creciendo se puede dar tratamiento al pie plano. La edad máxima para ayudar a este cuadro es a los 15 años. Las plantillas no corrigen el pie plano por completo, pero proporcionan mayor comodidad y pueden ayudar a equilibrar el pie evitando así problemas secundarios, como la rotación del tobillo, comenzando en el niño de tres o cuatro años. En los últimos tiempos se viene aplicando el principio de la estimulación propioceptiva con plantillas que rompen el esquema clásico por su apariencia simple y anatomica. En raras ocasiones los pies planos pueden requerir cirugía para corregir la alineación de los huesos, o para reforzar las estructuras de los pies y esto en la mayoría de los casos es debido a malos manejos o de tratamientos tardíos solo en los casos de pies rígidos congénitos como se explicara posteriormente. En resumen: para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de elección es conservador. El quirúrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espástico o paralítico, astrágalo vertical, sinostosis óseas, o cuando lo indica la clínica persistente de dolor o deformidad avanzada. 7)  ¿Qué es el pie plano rígido? Los pies planos inflexibles, rígidos y dolorosos pueden estar asociados con otras afecciones y requieren atención en los niños, y pueden ser causados por una afección llamada coalición tarsiana, en la cual dos o más de los huesos en el pie en el tarso se fusionan, limitando el movimiento y llevando a menudo a que se presente pie plano. Los pies planos rígidos o dolorosos requieren de la evaluación por parte de un médico ortopedista pediátrico y su tratamiento exacto depende de su causa. En caso de coalición tarsiana, el tratamiento comienza con reposo y posiblemente una férula de yeso. Si esto no logra mejorar el dolor, puede ser necesaria la cirugía. Las causas para llegar a esta deformidad son muy diversas y pueden afectar a las estructuras óseas, a las partes blandas (músculos y ligamentos) o deberse a alteraciones neuromusculares. A. Alteraciones óseas 1. Congénitas, cuya manifestación más significativa es el pie plano rígido congénito o pie valgo convexo congénito Por deformidad del escafoides, que se presenta con un hueso accesorio o con el aspecto de haberse partido. En el borde interno del pie se aprecia una protrusión ósea que roza contra el zapato y comprime el tendón del tibial posterior provocando una tenosinovitis. Por un astrágalo verticalizado que empuja al escafoides y lo luxa hacia arriba. Es una deformidad apreciable desde el nacimiento que requiere atención inmediata. El pie está muy deformado, la planta adquiere el aspecto de mecedora, el borde interno muy protruído y los tendones dorsales, extensores y tibial anterior, muy tensos. En la parte posterior, el calcáneo se desvía en valgo y el tríceps sural se retrae. El antepie se desvía en abducción y flexión dorsal. La alteración más significativa, sin embargo, es esa desviación del eje del calcáneo que tiene consecuencias en otras partes del pie. La posición equino-valga tiene como consecuencia una alteración en la posición del astrágalo que luxa la articulación subastragalina y la que forman astrágalo y escafoides. 2. Debidas a un traumatismo, como la fractura de calcáneo que invierte el ángulo plantar y produce el hundimiento del arco. También la luxación del escafoides produce un acortamiento del arco interno. Por eso es tan importante, caso de producirse alguno de estos traumatismos, conseguir una buena reducción anatómica que evite problemas posteriores. 3. Derivado de enfermedades que produzcan destrucción de tejido óseo como la necrosis avascular, i nfecciones, etc. 4. Por exceso de corrección quirúrgica del pie cavo B. Por alteraciones musculares y ligamentosas En la primera infancia se produce un pie plano por la laxitud propia de esa edad y por el aspecto que confiere el excesivo panículo adiposo de la zona. Se pueden dar algunas normas de prevención pero no es recomendable actuar desde el punto de vista médico, hasta los cuatro  años aproximadamente. Después de esa edad es muy frecuente apreciar un pie plano del niño con exceso de peso. También se aprecia en niños con una estructura anatómica muy característica, con genu valgo marcado y anteversión de cuellos femorales. En estos dos últimos casos es conveniente aplicar el tratamiento conservador que comentaremos más adelante. C. Secundario a enfermedades sistémicas Como la artritis reumatoide, alteraciones hormonales, síndromes que cursan con aumento de la elasticidad, etc. D. Por alteraciones neuromusculares Secuelas de la poliomielitis, la parálisis infantil, miopatías, etc. Se producen parálisis de músculos como el tibial anterior y posterior o del peroneo lateral largo en la poliomielitis y retracciones espásticas de diversos tendones de causa central, cerebral o medular, en la parálisis infantil. 8)  ¿Requiere tratamientos el pie plano rígido? ¿Cuáles? En la mayoría de los casos si se vuelve doloroso provocando marcha antalgica y daño de la biomecánica en su bipedestación, lo recomendado es el tratamiento quirúrgico persiguiendo la corrección de las deformidades, su estabilización y el efecto dinámico de potenciación músculo-tendinosa mediante muy diversas técnicas que varían en función de la escuela de cirugía ortopédica que las aplique y siempre bajo los condicionantes de indicación quirúrgica que ya hemos mencionado. 9)  ¿Hay que hacer ejercicios para corregir el pie plano? ¿Cuáles? Los pies planos de los niños se pueden corregir con tratamientos sencillos, teniendo como base la realización de ejercicios que favorezcan el fortalecimiento de la musculatura de la planta de los pies, como caminar descalzo por la arena, caminar de puntillas y de talones, hacer movimientos circulares con las puntas de los pies, intentar coger objetos con los dedos de los pies, hacer rodar una pelota de goma de las usadas en frontón en la modalidad de paleta, con el pie descalzo, o dirigir con los dedos un lápiz y dibujar en un papel posado en el suelo. 10)  ¿El pie plano puede implicar mayores riesgos? La mayoría de los casos de pie plano son indoloros y no causan ningún problema. El pronóstico de los pies planos dolorosos depende de la causa de la afección. Generalmente, el tratamiento es eficaz sin importar cuál sea la causa. Algunas causas de pies planos se pueden tratar de manera efectiva sin cirugía si se detectan a tiempo, pero ocasionalmente, la intervención quirúrgica es la última opción para aliviar el dolor. Las personas a quienes se les practican fusiones tendrán algo de pérdida de movilidad en el tobillo, especialmente al girarlo hacia adentro o hacia afuera. Aparte de esto, estos pacientes informan de un tremendo mejoramiento en el dolor y la funcionalidad del pie. Los pies planos realmente no están asociados con ninguna complicación excepto con el dolor. Aunque generalmente es efectiva, algunas veces, la cirugía no arroja resultados satisfactorios por eso se debe estudiar a fondo ese paciente que es candidato quirúrgico y que cumple con todos las indicaciones quirúrgicas actuales. Algunos pacientes presentan dolor persistente. Otras posibles complicaciones quirúrgicas abarcan infección e imposibilidad de los huesos fusionados para consolidarse. 11) Dar algunos consejos a los padres sobre qué deben hacer  para ayudarle al niño a corregir el pie plano. Consulte con el médico si experimenta dolor persistente en los pies o si su hijo se queja de dolor de pie o dolor en la parte baja de la pierna. Cuando el niño empieza, de los 9 a los 14 meses, a querer levantarse solo, a apoyarse en los muebles y en todo lo que pueda para estar de pie, es aconsejable que consideres algunos consejos en cuanto al calzado que el niño debe utilizar. Primero que el calzado sea ligero y hecho de un material poroso y con tecnología antirresbalante. Segundo, que la suela del calzado sea plana, flexible, y que ofrezca adherencia. Las laterales del calzado deben ser firmes y la punta del pie de una forma cuadrangular, y no estrecha. Es preferible que el tobillo sea libre y que se cambie dos zapatos antes de que el niño se queje de que sus dedos hacen presión por delante. La prevención puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que guíe el calcáneo con un contrafuerte rígido o con ejercicios físicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la práctica general de deporte se persigue un desarrollo armónico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptación al terreno y a las posturas y corrección automática. La propiocepción se puede educar con ejercicios específicos o con la estimulación continua de plantillas que persigan ese objetivo. Es importante también saber que no se debe obligar a un bebé a caminar antes del tiempo. Eso puede representar un gran esfuerzo para él, y generar algunos problemas. Para la mayoría de los pacientes y padres de niños con pies planos, comprobados o no, hemos de lanzar un mensaje de tranquilidad. Han de saber que muchos de los pies planos de la primera infancia, no lo son realmente. Que cuando existe un pie plano verdadero, generalmente no supone una limitación física y se trata de forma conservadora. Los casos graves son muy evidentes. La gravedad se aprecia antes de la consulta. El médico va a confirmar esa impresión y valorar todas las posibilidades de tratamiento pero, incluso si está indicada la intervención quirúrgica, su dictamen no va a suponer ninguna sorpresa para el paciente o sus tutores.