Calidad del agua, requisito fundamental
El Ministerio de Salud de Haití conjuntamente con el CDC y la PAHO han confirmado que los casos de diarrea severa presentados en la región central del país se deben a un brote de cólera.
Luego del terremoto que mató más de 300.000 personas expertos en salud pública y ayuda humanitaria habían previsto que dadas las condiciones de hacinamiento de los refugiados podrían presentarse epidemias de enfermedades potencialmente mortales.
Los primeros casos fueron atendidos en un Hospital de St Marc (ubicado a 100 km de la capital) el martes 19 de octubre.
Al día de hoy se confirmaron 130 muertes , con más de 1500 pacientes internados (22/10).
La situación del cólera cada vez se agrava debido a la mala calidad del agua, a la falta de salubridad y a la poca asistencia médica que puede ofrecer los diferentes centros asistenciales del país. El ministro haitiano de Salud sostuvo que el tipo de cólera que se presenta es una cepa 01, considerada una de las más letales.
La enfermedad
El vibrio cholerae es el agente etiológico de la enfermedad. Se divide en más de 190 serotipos, determinados por el antígeno de superficie O.
Solamente el serogrupo O1 y O139 son capaces de producir epidemias en humanos. Los demás serogrupos "no-O1" están asociados a casos esporádicos de gastroenteritis.
El vibrio cholerae se divide en 2 biotipos : el clásico y El Tor, que se diferencian en base al número de características bioquímicas y a la susceptibilidad a fagos específicos.
La virulencia de los serogrupos O1 y O139 se debe a que secretan una toxina, que unida a la superficie de los enterocitos produce un aumento en el AMP cíclico de la mucosa intestinal causando aumento en la secreción de cloro, una reducción en la absorción del sodio con pérdida masiva de fluidos y electrólitos dando lugar a la severidad de la diarrea.
Manifestaciones clínicas
Período de incubación : pocas horas a 5 días. La mayoría de los casos se presentan dentro del 1ero al 3er día del contagio.
La diarrea puede comenzar de repente o gradualmente, es acuosa con moco, se describe como agua de arroz . Puede estar precedida por vómitos, o estos aparecer al mismo tiempo que la diarrea. Se acompaña de dolor abdominal . Es infrecuente que los pacientes tengan fiebre porque el cólera no se comporta como una enfermedad invasiva.
La enfermedad diarreica severa se caracteriza por una pérdida masiva de volumen -500 a 1000 ml por hora- y rápidamente se pierde el 10% del peso corporal. Si el paciente es tratado con una adecuada rehidratación la diarrea más severa estará presente en los primeros dos días para luego hacerse leve en los próximos 4 a 6 días.
Complicaciones
Son debidas a la importante pérdida de electrólitos ( sodio, potasio, cloro y bicarbonato).
• Hipokalemia - arritmias, ileo, calambres.
• Falla renal
• Acidosis metabólica. Con aumento del anió gap debido a la hipoperfusión por presencia de acidosis láctica.
• Hiperalbuminemia – contracción de volumen.
• Hiperfosfatemia salida de fosfato de la célula por la acidemia.
• Hipoglucemia como factor de peor pronóstico
• Convulsiones, alteración del sensorio.
Mortalidad
Sin tratamiento adecuado 50 al 70% de mortalidad.
La mortalidad en los niños es 10 veces superior a los adultos. La mujer embarazada durante el tercer trimestre de gestación tiene un 50% de riesgo de muerte fetal.
Los pacientes pueden fallecer dentro de las primeras tres horas de comenzada la enfermedad
Laboratorio
Muestra : materia fecal al inicio de la sintomatología. En extendido para Gram se observan gram-negativos de forma curva. También los vibrios pueden detectarse en el campo oscuro. Son organismos móviles.
La detección de Vibrio cholerae por PCR y anticuerpos monoclonales en materia fecal es el método de elección utilizada para estudios epidemiológicos.
Las cepas encontradas deben ser evaluadas para susceptibilidad antibiótica
Tratamiento
Corrección de la deshidratación hipovolemica. El grado de deshidratación determinará la vía, porcentaje y tipo de fluidos a ser utilizados para el reemplazo de volumen.
Las sales de rehidratación oral han reducido del 50% a menos del 1% la mortalidad asociada a cólera. La formulación de la OMS (osmolaridad reducida) reduce la diarrea, la incidencia de vómitos y la necesidad del suplemento endovenoso.
A pesar del bajo riesgo de hiponatremia, la osmolaridad reducida de dicha formulación es recomendada para paciente de todas las edades y para diarrea de cualquier etiología.
El contenido de las sales de rehidratación oral de la OMS es el siguiente:
· 2.6 g de cloruro de sodio
· 2.9 g de citrato de trisodio
· 1.5 g de cloruro de potasio
· 13.5 g glucosa
La rehidratación oral se aconseja para adultos con pérdida de volumen del 5 al 10% del peso corporal.
El reemplazo endovenoso de volumen es para aquellos con pérdidas mayores al 10% del peso corporal o con incapacidad para la rehidratación oral ( vómitos, alteración del sensorio, etc.).
El objetivo es restaurar rápidamente el volumen extracelular utilizando soluciones isotónicas por ejemplo ringer lactato.
El cálculo es 20 ml/kg a un máximo de 2 litros cada 15 a 30 minutos hasta que mejore la perfusión periférica.
Antibioticoterapia
El beneficio de los antibióticos radica en que reducen el volumen de la diarrea a la mitad y la duración en la excreción del vibrio
Los antibióticos en general por vía oral se indican cuando cesan los vómitos y finaliza la rehidratación.
En niños puede utilizarse Eritromicina a 10 mg/kg cada 6 horas durante 3 días. Otra alternativa es Azitromicina en una única dosis demostró ser tan efectiva como la eritromicina en eliminar la diarrea dentro de las 48hs de iniciado el tratamiento .
En los niños se utilizan suplementos de Zinc para acortar el período de duración de la diarrea.
Puede darse profilaxis antibiótica a los convivientes ( medida controvertida)
En la tabla siguiente se registran las recomendaciones de antibióticos:
FACTORES QUE IMPIDEN LA ERRADICACION
Persistencia del organismo en el agua
Incremento de la densidad poblacional
Inexistencia de una vacuna adecuada y protección limitada de la inmunidad natural
Falla de medidas tradicional de salud pública – quimioprofilaxis, cuarentena,etc.
Desarrollo de un tratamiento efectivo
Flexibilidad y variedad de las cepas toxigénicas.
ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y CONTROL
Vigilancia epidemiológica
Saneamiento ambiental
Inocuidad de los alimentos
Comunicación social y educación sanitaria.
Fuente OMS
Dra. Lilian Teston
Muy buen artículo
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