BRUCELOSIS - Epidemiologiaescobar

aborto por brucelosis

Espondilitis en brucelosis canina

INTRODUCCIÓN


Se conoce con el término brucelosis al conjunto de enfermedades ocasionadas, tanto en el hombre
como en los animales (zoonosis) por microorganismos del género Brucella. Incluye, por
consiguiente, tanto las diferentes formas clínicas de la infección humana como los diversos cuadros
que se presentan en el ganado, sobre todo en forma de abortos epizoóticos. La expresión "brucelosis
humana", es más correcta que las denominaciones "fiebre ondulante" o "fiebre de Malta", que hacen
referencia a una de sus características clínicas o a una localización geográfica, respectivamente.
Desde el punto de vista médico, sanitario y económico, la brucelosis representa un problema de
primer orden, suponiendo costes económicos muy elevados.

ETIOLOGÍA

El género Brucella está formado por bacilos gramnegativos pequeños, inmóviles y aerobios, de
crecimiento lento. Genéticamente, el género Brucella parece monoespecífico. Sin embargo, se
reconocen tres especies clásicas responsables de la brucelosis humana, con especificidad de especie
animal, distribución geográfica y peculiaridades patógenas. Brucella melitensis afecta
fundamentalmente a cabras y ovejas, pero puede afectar a bóvidos y cerdos. Es la responsable de la
gran mayoría de los casos, ocasionando además los de mayor gravedad. Brucella abortus
es el microorganismo implicado con mayor frecuencia en la brucelosis bovina. Brucella suis afecta primariamente al ganado porcino. Las tres especies menores (Brucella neotomae, Brucella ovis y Brucella canis), no revisten importancia en patología humana.

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula que el número de casos contabilizados es de tres a cinco veces inferior a la incidencia
real, debido en parte a la falta de declaración y a la existencia de infecciones asintomáticas.
La enfermedad se transmite por dos mecanismos claramente definidos: por contagio directo,
mediante contacto, inoculación o inhalación, o por vía indirecta, a través de la ingestión de productos
lácteos contaminados. El contacto con materiales infectados (abortos, placentas, estiércol, etc.) es
probablemente el mecanismo principal. La ingestión de leche o productos lácteos no pasteurizados
de procedencia casera supone todavía un mecanismo importante de contagio.



CUADROS CLÍNICOS
 
La brucelosis humana presenta manifestaciones clínicas muy polimorfas, siendo muchas de ellas

asintomáticas. La brucelosis aguda típica se manifiesta como una enfermedad febril de inicio agudo,
con sudoración profusa, desproporcionada a la fiebre existente y de predominio nocturno, con algias
de localización articular (sin artritis), musculares o neurológicas.
La fiebre, sudoración y las algias constituyen la tríada clásica de la brucelosis aguda. En el curso de
la evolución pueden presentarse síntomas focales (orquiepididimitis, sacroileítis y espondilitis, e
incluso bursitis y tenosinovitis). Otras focalizaciones pueden ser la aparición de granulomatosis
hepática y la neumopatía brucelar. La afectación del sistema nervioso central y la endocarditis son
las complicaciones más graves de la enfermedad.
La brucelosis tiene una marcada tendencia a producir recidivas, más frecuentes durante los tres
primeros meses y en los casos sin tratamiento, pero que pueden ocurrir también tras terapia
adecuada. En algunos pacientes, las consecuencias de la enfermedad se prolongan durante años,
dando lugar a la "brucelosis crónica", de difícil delimitación, con artralgias, impotencia funcional
musculoesquelética, parestesias y alteraciones neurovegetativas. Así pues, la brucelosis es una
enfermedad con una extraordinaria variedad de formas de presentación, pudiendo manifestarse como
bacteriana asintomática, síndrome infeccioso inespecífico o bien cuadros focales con o sin síntomas
sistémicos.

La sospecha clínica y el diagnóstico de brucelosis, habituales y fáciles en zonas endémicas, son
infrecuentes y, por tanto, raramente incluidos entre los diagnósticos diferenciales en aquellas zonas
con tasas de morbilidad muy bajas, donde a veces se llega al diagnóstico cuando el proceso está muy
evolucionado.

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO DIRECTO


Cultivo
El aislamiento de Brucella spp. constituye el método diagnóstico definitivo. Suele obtenerse por
hemocultivo o cultivo de médula ósea y, más raramente, por cultivo de líquido cefalorraquídeo,
líquido articular, exudado purulento, etc. El medio clásico de Ruiz Castañeda, que utiliza una fase
sólida y otra líquida, es el más apropiado para el diagnóstico. En la mayoría de los procesos agudos,
tras incubar el medio 2-4 días, es posible observar en la fase sólida pequeñas colonias que se deslizan
por el agar en forma que recuerdan las lágrimas de cera resbalando por la vela. Una pequeña
proporción de casos presenta el crecimiento entre los 5-15 días, y sólo de forma excepcional, éste se
retrasa hasta pasados 30-45 días.
En los procesos agudos, incluso cuando la extracción de los hemocultivos se practica en fase afebril,
el porcentaje de aislamiento oscila entre el 90-95% de los casos. En casos de fracaso terapéutico o
reinfección este porcentaje no suele superar el 60%.
En los últimos años, debido a la importante sobrecarga de trabajo, los sistemas manuales de
hemocultivo han ido sustituyéndose por aparatos de lectura automática. El género Brucella, debido a
su escasa producción de CO2, lento crecimiento y baja actividad metabólica, se ha convertido en
paradigma para la evaluación de la sensibilidad de estos nuevos sistemas. De ellos se han evaluado
de forma conjunta tres: VITAL (bioMérieux), BACTEC (Becton-Dickinson) y BACT/ALERT
(Organon Teknika), resultando ser el sistema BACTEC el más eficaz, capaz de detectar la presencia
del microorganismo tras 3 a 5 días de incubación. Cabe destacar que todos los aparatos estudiados
presentan falsos negativos, circunstancia que obliga, en aquellas áreas donde la enfermedad es
endémica, a hacer subcultivos a todos los hemocultivos con sospecha de brucelosis. El aislamiento
de Brucella spp. a partir de hemocultivo suele ser la primera fuente diagnóstica de la enfermedad en
áreas geográficas con muy baja incidencia. En casos de muestras contaminadas (abscesos, restos

placentarios, etc.) deben utilizarse medios selectivos de los que, si bien hay varios descritos,
probablemente el más accesible y práctico para la mayoría de los laboratorios es el medio
modificado de Thayer-Martin.

Examen microscópico.

Una vez observado el crecimiento en el medio difásico o cuando el aparato automático de
hemocultivo detecta un posible crecimiento, la simple tinción de Gram permite hacer el diagnóstico
presuntivo de la enfermedad. Brucella spp presenta unas características tintoriales especiales: aunque
no es una bacteria ácido-alcohol resistente, no sufre decoloración con ácidos débiles. Así mismo,
también la tinción de Gram es peculiar: si el tiempo de exposición al alcohol-acetona es muy breve
(simple arrastre por el porta del decolorante, en vez de tiempos de decoloración más prolongados),
presenta una decoloración irregular, pudiendo observarse en la misma muestra la coexistencia de
pequeños cocobacilos gramnegativos y grampositivos. No es extraño, en contra de los que se cree,
tener un diagnóstico presuntivo de brucelosis por hemocultivo en dos o tres días.

Subcultivo y aspecto colonial

El subcultivo del medio difásico o del frasco procedente del aparato automático, en medio con agarsangre
o agar-chocolate, muestra el crecimiento, al cabo de 48 horas, de pequeñas colonias brillantes,
de diferente tamaño y de color miel claro. Si no se observan cuidadosamente las placas, en casos con
crecimiento de escaso número de colonias, se puede falsear erróneamente algún diagnóstico. Tras la
tinción de Gram de estas colonias para observar su aspecto característico, se realizará la reacción de
la oxidasa (positiva) y aglutinación con suero específico frente a Brucella, suficiente para identificar
el aislamiento.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Dada la extrema sensibilidad que muestra la detección de DNA bacteriano madiante PCR en las
distintas muestras estudiadas, es muy probable que en los próximos años se aplique la PCR a
muestras de enfermos con sospecha de brucelosis, permitiendo el diagnóstico de la enfermedad con
criterios de certeza en aquéllos casos en los que hoy no podemos dar una respuesta precisa.

DIAGNOSTICO INDIRECTO

Las pruebas serológicas indican las titulaciones de anticuerpos específicos presentes en cada
paciente. Las más utilizadas se comentan a continuación.

Aglutinación.
En sus diferentes modalidades, es la prueba más utilizada debido a su rapidez y sensibilidad. El
aumento significativo del título de anticuerpos es la base diagnóstica de la enfermedad.

Rosa de Bengala: utiliza como antígeno en una suspensión bacteriana a la que se ha añadido
el colorante rosa de bengala, enfrentándola al suero sin diluir del enfermo. Proporciona una
aproximación diagnóstica en pocos minutos con una sensibilidad y especificidad muy altas.
Presenta elevado grado de correlación con la seroaglutinación y, por su simplicidad, es muy
útil como prueba de despistaje inicial o screening. Sus falsos negativos se limitan a enfermos
con procesos de pocos días de evolución y a algunos casos de enfermedad de curso muy
prolongado.

Seroglutinación en tubo o placa con pocillos: enfrenta diluciones crecientes del suero
problema a una cantidad constante de B. abortus. Este antígeno reacciona tanto con
anticuerpos de esa especie como frente a los de B. melitensis y B. suis, que son las tres
especies responsables en la practica de la totalidad de enfermos con brucelosis. El título
positivo de 1/160 se considera, en un país endémico como España, el punto de corte en el
diagnóstico de la enfermedad, no siendo raros los títulos de 1/640 o superiores en las fases
iniciales de la enfermedad. Su interpretación requiere conocer los antecedentes del enfermo y
valorar las características clínicas presentes puesto que, al inicio de la enfermedad o en casos

muy avanzados de la misma, la prueba puede ser, como el Rosa de Bengala, negativa. Debido
a que los anticuerpos responsables de la seroaglutinación son fundamentalmente de la clase
IgM, lo habitual es que vayan descendiendo en el transcurso de 3-6 meses, con o sin curación
de la enfermedad.

Prueba de Coombs: es de gran interés para el diagnóstico de la brucelosis crónica. Se utiliza
para demostrar la presencia de anticuerpos aglutinantes y no aglutinantes, fundamentalmente
IgG. El suero de Coombs (inmunoglobulina humana) se encargaría de facilitar la aglutinación
de los anticuerpos no aglutinantes del suero problema, fijados a la suspensión antigénica de B.
abortus. El título obtenido es, por ello, como mínimo el de la aglutinación y generalmente es
mucho más elevado, tanto más cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad.
Pueden persistir en ocasiones de forma prolongada y con titulación elevada, incluso en
pacientes con tratamiento adecuado y buena evolución clínica. Hay que citar como posibles
falsos positivos las reacciones cruzadas con Vibrio cholerae, Francisella tularensis y Yersinia
enterocolítica 09, patógenos raros en nuestro país.

Seroaglutinación tras tratamiento del suero con 2-mercaptoetanol: es una modificación de
la seroaglutinación en la que se usa solución salina al 0,85% con 0,1M de 2-mercaptoetanol.
Este compuesto es capaz de destruir las moléculas de IgM, perdiendo éstas su capacidad
aglutinante, sin interferir con las de IgG que son las que se cuantifican. Aunque se consideraba
la persistencia de anticuerpos resistentes al tratamiento con 2-mercaptoetanol como indicativa
de actividad de la enfermedad, esta afirmación clásica es hoy muy cuestionable y en la
actualidad prácticamente no se utiliza.

En general, la práctica de la seroaglutinación y la prueba de Coombs conjuntamente, permiten
el diagnóstico de la mayoría de los casos. La negatividad de ambas pruebas, salvo en los
primeros días de la enfermedad excluye la brucelosis. La limitación más importante de las
pruebas de aglutinación es que no permiten conocer el estado de actividad de la brucelosis.

Enzimoinmunoanálisis
Con estas técnicas podemos detectar la presencia de los anticuerpos específicos que
seleccionemos (IgG, IgM o IgA), con unos valores excelentes de sensibilidad y especificidad.
El antígeno absorbido sobre placas de poliestireno es, fundamentalemente, el lipopolisacárido
de brucelas en fase lisa. Los anticuerpos IgM, por su rápida desaparición son valorables, pero
no puede olvidarse que los anticuerpos IgG pueden persistir en sujetos curados. Aunque
permiten conocer con una mayor precisión el perfil de las inmunoglobulinas en el curso de la
enfermedad, tampoco ofrecen la posibilidad de establecer un criterio para discernir entre
curación y evolución a cronicidad.

Inmunofluorescencia indirecta y fijación de complemento
Presentan una mayor complejidad técnica sin aportar nada a los métodos anteriormente
descritos, por lo que no suelen utilizarse.

COMENTARIOS AL CASO CLÍNICO

Tras el diagnóstico y el cumplimiento del tratamiento antibiótico, los pacientes puede referir
molestias inespecíficas durante varios meses (astenia, artralgias, mialgias, etc.), no existiendo
criterios clínicos ni serológicos fiables de curación de enfermedad. Considerar la clínica propia de la
convalecencia, el posible fracaso y la reinfección (no olvidemos que el paciente sigue viviendo en el
mismo lugar y condiciones donde adquirió la enfermedad), obliga al médico a replantearse la posible
actividad de la enfermedad y la prescripción de un nuevo tratamiento en no pocas ocasiones.
Por tanto, la falta de un criterio de curación en pacientes que refieren síntomas inespecíficos,
requiere datos microbiológicos objetivos en los que basar un actitud terapéutica correcta. Para ello, el
seguimiento del enfermo tratado y asintomático, así como el de aquéllos enfermos convalecientes
con síntomas clínicos inespecíficos, los fracasos terapéuticos y las reinfecciones requieren la
realización de hemocultivos seriados (el diagnóstico por seroconversión puede no ser viable en
presencia de anticuerpos elevados, que, en ocasiones, pueden mantenerse hasta dos años sin
variaciones significativas). El hemocultivo cuya sensibilidad es menor que en los procesos agudos

(6-70%) pasa, en estos casos, a tener un mayor peso diagnóstico.
Estaría justificado repetir el tratamiento en los casos con crecimiento de Brucella spp. en los
hemocultivos. También lo estaría cuando, aún siendo los hemocultivos negativos, se observase fiebre
persistente o hubiese un foco inflamatorio activo (orquitis, artritis, vértebras con actividad osteolítica
focal, etc).

El conocimiento por el enfermo de las posibles molestias de la convalecencia y su desaparición
paulatina a lo largo de algunos meses, ayudan a sobrellevar dichos síntomas y a que, en la mayoría
de las ocasiones, no sea necesario tratamiento analgésico.