Bartonella henselae (Fiebre por arañazo del gato) (Epidemiologiaescobar)

RESUMEN

Bartonella henselae ha sido recientemente reconocida como agente infeccioso de cuatro síndromes clínicos: angiomatosis bacilar, peliosis bacilar, fiebre y bacteremia, y la enfermedad del arañazo del gato. La bacteria ha sido aislada y completamente caracterizada. La aplicación de nuevas metodologías que aislan, amplifican y analizan el ADN de B. henselae han ayudado a resolver los problemas de identificación y diagnóstico, así como están redefiniendo nuestra comprensión de algunos de los síndromes ocasionados por la bacteria. En los últimos años se ha reconocido que la población en riesgo para las infecciones por B. henselae se ha extendido de los adultos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana a pacientes inmunocomprometidos por trasplante y, luego, a adultos inmunocompetentes y niños.

B. henselae Angiomatosis bacilar, fiebre con bacteremia, enfermedad del arañazo del gato, peliosis bacilar. Pulgas (?) Gatos, perros (?) Mundial

B. bacilliformis Bartonelosis (enfermedad de Carrión, fiebre de La Oroya, verruga peruana). Lutzomyia (titira) Humanos América del Sur

B. quintana Fiebre de las trincheras, angiomatosis bacilar, endocarditis, peliosis bacilar. Piojos Humanos América del Norte, Asia, Europa, África, América del Sur (?).


LA BACTERIA

El examen microscópico de B. henselae revela bacilos gramnegativos, pequeños, ligeramente curvados, de 0,5 - 0,6 mm de ancho y 2 mm de largo (5-7). crece mejor entre 30-37°C en presencia de 5-10% de CO2, pero no crece anaeróbicamente o a temperaturas de 25 ó 42°C (5,6).



EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos han implicado a los gatos, en particular los gatos jóvenes, como el principal reservorio natural de B. henselae . El papel de los gatos en la transmisión de la bacteria que ocasiona la enfermedad del arañazo del gato (EAG) reveló que los pacientes con la enfermedad resultaron tener más probabilidad que los controles de haber sido arañados o mordidos por un gato, tener un gato joven de 12 meses o menos, y tener al menos uno de esos gatos infestados con pulgas. El estudio para investigar los factores ambientales de riesgo para la AB demostró una asociación epidemiológica significativa entre una historia reciente de arañazo o mordedura por un gato y el desarrollo de AB. No hubo otro factor ambiental asociado con la enfermedad. La relación entre el contacto con gatos y la adquisición de EAG o AB fue confirmada al aislarse e identificarse a B. henselae de la sangre de un número significativo de gatos domésticos que tuvieron contacto con los pacientes. La mayoría de los gatos infectados son asintomáticos, pero en algunos animales la infección ha sido asociada con enfermedad. Otros estudios  identifican al gato como el principal reservorio de B. henselae y probablemente también como el principal vector (por arañazo o mordedura) de la bacteria para los humanos. Sin embargo, la detección de ADN de B. henselae en las pulgas encontradas sobre gatos con bacteremia y la demostración de la transmisión experimental de la bacteria entre gatos por medio de la pulga del gato Ctenocephalides felis, pero no en ausencia de pulgas, sugieren que B. henselae puede ser transmitida por el gato hacia el hombre a través de las pulgas. Recientemente, se ha demostrado que las subespecies de B. henselae encontradas en tres pacientes con AB-peliosis fueron las mismas encontradas en los gatos a los que los pacientes estuvieron expuestos, lo cual indicaría una transmisión directa de B. henselae por la pulga de los gatos infectados a sus propietarios.

Aunque inicialmente B. henselae fue aislada sólo en pacientes norteamericanos, paulatinamente ha ido aumentando el número de países que reportan el aislamiento o la detección de la bacteria, lo cual sugiere su distribución mundial.
INMUNOLOGÍA

La infección por B. henselae puede ocasionar una variada presentación clínica que va desde la linfadenopatía hasta la enfermedad sistémica. La severidad y presentación de la enfermedad está relacionada con la competencia inmunológica del individuo. En pacientes inmunocompetentes, la presentación clínica de la infección es EAG. En pacientes inmuno-comprometidos, la infección se manifiesta como AB, peliosis bacilar, bacteremia persistente o endocarditis. Sin embargo, hay reportes de enfermedad sistémica en pacientes inmunocompetentes. Asimismo, la EAG también ha sido posible encontrarla en pacientes con SIDA.

Numerosos reportes dan cuentan en forma anecdótica de la relación que hay entre la gravedad de la presentación clínica y el estado inmunitario de los pacientes. Sin embargo, son pocos los estudios sistemáticos sobre la enfermedad y la respuesta inmunitaria del hospedero. En un estudio de 16 niños diagnosticados con EAG, se observó un aumento de la transformación linfocitaria al antígeno bacteriano cuando su respuesta fue comparada con los controles. Este hallazgo, así como la histología granulomatosa y la reacción cutánea positiva al antígeno bacteriano, sugiere un papel importante de la inmunidad mediada por células en la EAG. Sin embargo, estos resultados no excluyen el papel potencial que pueden jugar otros mecanismos de la respuesta inmunitaria. Se ha reportado un predominio de la IgG1 contra B. henselae en pacientes con EAG, lo cual sugiere una actividad opsonizante aumentada, así como la capacidad de activación del sistema del complemento. Asimismo, la detección de IgA secretoria en el suero de los pacientes con EAG podría indicar una inmunidad local contra la bacteria.

En un extenso estudio del tipo casos y controles llevado a cabo para identificar signos, síntomas y datos de laboratorio significativos asociados con la AB, se reveló que pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con la enfermedad bacteriana estuvieron más inmunocomprometidos (mediana del número de CD4+: 21/mm3) que los controles (mediana de CD4+: 186/mm3), y sólo dos (6%) de los pacientes tuvieron recuentos de linfocitos CD4+ menores de 200/mm3, lo cual sugiere que la AB se presenta más frecuentemente en los estadios tardíos de la infección por VIH. Otro estudio reportó la ausencia de diferencias significativas en el recuento de linfocitos CD4+ (<200/mm3) entre los pacientes VIH positivos infectados con B. henselae que desarrollaron AB y sus controles (VIH positivos sin AB). Las diferencias en los resultados de los dos estudios podrían deberse a que incluyeron pacientes con SIDA en diferente estado de evolución de la enfermedad, evidenciado por el número de linfocitos CD4+/mm3 [21/mm3  en comparación con 55/mm3].

La capacidad de B. henselae de causar enfermedad en pacientes sanos e inmunocompetentes revela que su capacidad patológica no sólo depende de la competencia inmunológica de los afectados. En un estudio de 5 pacientes infectados con B. henselae (4 desarrollaron AB y 1 desarrolló esplenitis), la evaluación inmunológica reveló una respuesta inmunitaria humoral y celular normal, lo cual indicaría que la diferencia de virulencia entre las cepas de B. henselae podría ser también responsable de la variada presentación clínica. Algunos estudios han aportado alguna evidencia que apoyan esta hipótesis. Mediante el empleo de técnicas de biología molecular se obtuvo sólo dos variantes de B. henselae provenientes de 27 muestras de pacientes con EAG, mientras que otro reporte reveló hasta seis variantes de B. henselae provenientes de un paciente con AB, lo cual indica que las cepas de B. henselae que causan AB en personas inmunocomprometidas son más heterogéneas que las cepas que causan EAG en pacientes inmunocompetentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Recientes avances en el desarrollo de nuevas técnicas han permitido conocer que B. henselae es la causa de una gran diversidad de síndromes clínicos como: AB, peliosis bacilar del hígado (peliosis hepatis bacilar) y del bazo, bacteremia, endocarditis y EAG.

Angiomatosis bacilar

La AB es una enfermedad vascular proliferativa a menudo asociada a la piel, pero que también puede diseminarse a otros órganos. La enfermedad se presenta más comúnmente en los pacientes infectados con VIH, y en receptores de órganos trasplantados, pudiendo afectar también a pacientes inmuno-competentes.

Bacteremia

Esta manifestación de la infección por B. henselae se caracteriza por el desarrollo de una prolongada sintomatología que incluye malestar, fatiga, anorexia, pérdida de peso y fiebre recurrente. Los síntomas se pueden presentar por semanas a meses antes que el diagnóstico se realice por el aislamiento de la bacteria en cultivos de sangre. Se ha descrito este tipo de enfermedad en pacientes con SIDA, pacientes con otro tipo de inmunosupresión y en pacientes inmunocompetentes.

Endocarditis

B. quintana, B. henselae y B. elizabethae son las tres especies de Bartonella que han sido asociadas con endocarditits bacteriana; sin embargo, la endocarditis más frecuente se debe a B. quintana en pacientes sin infección por VIH. Recientemente, se ha aislado un nuevo serotipo de B. henselae de un paciente con endocarditis.

Enfermedad del arañazo del gato

La presentación clínica más frecuente es la linfadenopatía, usualmente precedida por una pápula eritematosa o una pústula en el lugar de inoculación. La linfadenopatía se resuelve espontáneamente en 2-4 meses, aunque los nódulos linfáticos involucrados pueden supurar en el 15% de los pacientes. Las complicaciones más frecuentes son el sindrome oculoglandular de Parinaud o la conjuntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular, eritema nodoso, encefalopatías, tonsilitis, osteolitis y enfermedad diseminada con compromiso visceral.


DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de las enfermedades ocasionadas por B. henselae son: cultivo, pruebas serológicas, PCR  y el examen histopatológico de lesiones, especialmente en el caso de AB. Probablemente el método más práctico de confirmar la infección por B. henselae sea la serología, aunque las reacciones cruzadas con otras bartonelas y otros géneros bacterianos sean una limitación no resuelta completamente.

Pruebas serológicas

Las pruebas serológicas usadas en el diagnóstico de las infecciones causadas por B. henselae detectan anticuerpos y comprenden la IFI y el inmunoensayo enzimático (ELISA). De estos dos métodos, la IFI ha sido el más usado para el diagnóstico de infecciones por B. henselae y por otras bartonelas. La principal limitación de las pruebas serológicas en uso es su aparente falta de especificidad para distinguir entre las especies de Bartonella y entre Bartonella y otras bacterias relacionadas. De particular interés es la reacción cruzada, encontrada mediante IFI, entre B. henselae y B. quintana, dado que ambas bacterias han sido asociadas a la misma enfermedad (AB, endocarditis y bacteremia). En cambio, la reacción cruzada entre B. henselae y B. elizabethae es escasa. También ha sido reportada la reacción cruzada entre B. henselae y otras bacterias, como Coxiella burnetii. Otra limitación de las pruebas serológicas es que no se puede determinar si los títulos de anticuerpos representan infecciones activas o pasadas, sea porque hay ausencia de seroconversión, los títulos iniciales son muy altos, o los anticuerpos persisten por largo tiempo.


PCR

El gen que codifica el ARNr de 16S ha sido el fragmento de ADN con el cual se ha intentado desarrollar un PCR específico para el diagnóstico de las infecciones por B. henselae.

La detección del ADN de B. henselae por PCR ha sido usada para el diagnóstico de la ABC (AB Cutanea), AB ósea, peliosis bacilar del bazo y del hígado, endocarditis y EAG.

Histología

El mejor método para el diagnóstico de la ABC y extracutánea es el examen histopatológico de las muestras de biopsia. En las lesiones teñidas con hematoxilina-eosina (H-E) se observa una proliferación vascular lobular característica, con células endoteliales poligonales o cuboidales protuberantes conteniendo abundante citoplasma, con o sin atipia citológica. Asimismo, se presenta un infiltrado inflamatorio mixto de linfocitos y neutrófilos, con predominio de estos últimos. La presencia de agregados granulares anfofílicos son altamente indicativos de estar frente a una AB, y están constituidos por masas de bacterias reveladas por la coloración de Warthin-Starry, microscopía electrónica o inmunoperoxidasa. El examen histológico de secciones de bazo o hígado teñidas con H-E revela un espectro de cambios que van desde múltiples espacios dilatados, llenos de sangre, hasta focos infrecuentes de capilares dilatados en un estroma fibromixoide conteniendo células inflamatorias y agregados de material anfofílico granular, que representan masas de bacilos detectados por la coloración de Warthin-Starry y la microscopía electrónica.

Los hallazgos histopatológicos de los nódulos linfáticos afectados de pacientes con EAG revelan granulomas caseosos, microabscesos e infiltrado inflamatorio no específico. Aunque ninguna de estas reacciones es específica, su presencia en la misma muestra hace sospechar de la EAG. Asimismo, la lesión primaria usualmente exhibe necrosis y puede revelar bacilos por la coloración de Warthin-Starry.

TRATAMIENTO

Debido a la ausencia de estudios controlados, se desconoce la terapia con antibióticos más adecuada, así como la duración del tratamiento para las distintas manifestaciones clínicas de la infección por B. henselae. Sin embargo, se dispone de experiencias clínicas que dan cuenta de la eficacia en el tratamiento de pacientes infectados con la bacteria. Para el tratamiento de la AB, peliosis bacilar y el síndrome bacterémico, la eritromicina (500 mg cuatro veces al día) es el fármaco más efectivo, si se tiene en cuenta la buena respuesta clínica obtenida en casi todos los pacientes tratados. Una buena respuesta clínica también se ha obtenido con doxiciclina, en particular cuando el tratamiento duró más de 6 semanas, lo cual es una buena alternativa en pacientes que no pueden tolerar la eritromicina. Otros antibióticos como la tetraciclina, minociclina, amoxicilina, claritromicina y ciprofloxacina han sido exitosamente usados en un número limitado de pacientes. Asimismo, una limitada información sugiere que también ocurre una adecuada respuesta clínica con rifampicina y gentamicina combinada con ciprofloxacina y ceftazidima, o ciprofloxacina y ceftriaxona. Los antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular tales como la penicilina, dicloxacilina, nafcilina y las cefalosporinas de primera generación, no deben ser usados en el tratamiento de AB o peliosis bacilar porque han demostrado ser ineficaces.

Se desconoce la duración óptima del tratamiento para los individuos inmunocomprometidos, pero los pacientes con ABC deberían recibir un antibiótico apropiado por al menos 2-3 meses, y los pacientes con enfermedad severa (osteomielitis, peliosis bacilar) deberían recibir un mínimo de 3-4 meses de terapia. Los pacientes inmunocompetentes deberían seguir un tratamiento de al menos 2-6 semanas; dependiendo de la respuesta clínica la duración de la terapia puede requerir más semanas o de retratamiento.

En todos los pacientes con infección probada por B. henselae, independientemente de su competencia inmunológica, se debería prolongar el tiempo de tratamiento por varios días o semanas luego que las lesiones o la sintomatología se resuelvan, a fin de disminuir las recaídas. Éstas pueden seguir al tratamiento, especialmente si la terapia es de poco tiempo de duración.

Se ha obtenido el tratamiento efectivo de la endocarditis por B. henselae con ciprofloxacina luego de 16 meses de terapia. La EAG no responde al tratamiento con antibióticos, la mayoría de los casos se resuelven en 2-4 meses sin la administración de terapia específica. Reportes anecdóticos de respuesta clínica aislada a ciprofloxacina, gentamicina, rifampicina y trimetroprim-sulfametoxazol han aparecido en la literatura.