MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

¿De qué hablamos?


La Mononucleosis Infecciosa (MI) es un síndrome causado en el 90% de los casos por el Virus de Epstein– Barr (VEB), que se caracteriza por la presencia de fiebre, faringitis (odinofagia), adenopatías linfáticas -tríada clásica- y linfocitosis atípica1-3.

El contagio por el VEB se produce por vía salivar. (Contacto íntimo entre una persona susceptible y portadores asintómaticos).

El VEB coloniza primero las células de la orofaringe y posteriormente provoca un síndrome general al diseminarse por todo el organismo. El virus puede permanecer latente en la orofaringe durante 18 meses, por lo que es difícil determinar en la persona infectada un contacto con personas portadores.

La infección por el VEB es muy prevalente, hasta el 95% de los adultos presentan anticuerpos. El síndrome mononucleósico, aparece con más frecuencia en adultos jóvenes, de clase media alta y en países desarrollados.

Esto es debido a que el síndrome mononucleósico producido por el VEB es más frecuente en poblaciones en los que la primera exposición se produce en la segunda década de la vida. Esta situación es más frecuente en grupos de población con más desarrollo económico, ya que las personas más desfavorecidas se infectan en etapas tempranas de la vida.



¿Cuál es la clínica?

La sintomatología más frecuente es la tríada clásica:

• Fiebre, que puede ser persistente: 10-14 días.

• Faringitis, faringe eritematosa con exudado puntáceo, gris. Muy dolorosa, es el síntoma más frecuente de consulta.

• Adenopatías cervicales posteriores, occipitales (más frecuentes), retroauriculares... De características inflamatorias (dolorosas a la presión y no adheridas).

Puede presentar además diversos síntomas y signos:

Síntomas y signos Porcentaje medio de pacientes (rango)

Dolor faríngeo 75 (50-87)

Malestar general 47 (42-76)

Cefalea 38 (22-67)

Dolor abdominal, náuseas, vómitos 17 (5-25)

Escalofríos 10 (9-11)

Linfadenopatía 95 (83-100)

Fiebre 93 (60-100)

Faringitis 82 (68-90)

Esplenomegalia 51 (43-64)

Hepatomegalia 11 (6-15)

Exantema 10 (0-25)

Edema periorbitario 13 (2-34)

Enantema palatino 7 (3-13)

Ictericia 5 (2-10)

Puntos clave
El virus de Ebstein –Barr es el responsable del 90% de las mononucleosis. Se contagia por vía salivar. En la mayoría de los casos la primoinfección se produce en edades tempranas y es banal. Cuando se produce en adultos jóvenes la sintomatología es más florida.
La Tríada Clásica (Fiebre, Faringitis y linfadenopatía), son los síntomas más frecuentes. Normalmente no presenta complicaciones y se resuelve espontáneamente en 15 días
La detección de anticuerpos heterófilos (Prueba de Paul-Bunnel) es la prueba más especifica para el diagnostico de la mononucleosis infecciosa. Los linfocitos atípicos pueden aparecer también en otras enfermedades (hepatitis, VIH)
El 10% de las mononucleosis infecciosa son VEB negativas, producidas por citomegalovirus, VIH, toxoplasmosis, herpes virus tipo 6 principalmente.
En la gran mayoría de los casos, el tratamiento ha de ser sintomático. Diferentes tratamientos (antivirales, antihistamínicos) han sido probados para el tratamiento de la mononucleosis, con escasos resultados.
Las aminopenicilinas en pacientes afectos de mononucleosis pueden causar un exantema generalizado
La mononucleosis infecciosa en la edad adulta presenta características propias. La manifestación más frecuente es la fiebre, y la linfadenopatía y la faringitis se presenta tan solo en el 50% de los casos. La hepatomegalia y la ictericia se presentan con más frecuencia que en edades jóvenes.



Aunque es una enfermedad banal en la mayoría de los casos, puede presentar complicaciones en algunas ocasiones2 . La rotura esplénica es una alteración potencialmente grave que ocurre en un 1-2% de los casos.

Complicaciones de la mononucleosis infecciosa


Hematológicas:
     Anemia hemolítica
     Trombopenia
     Granulocitopenia

Esplénicas: Rotura esplénica

Hepáticas:  Hepatitis Aguda

Biliares: Colestasis

Neurológicas:
      Encefalitis. Meningitis
      Parálisis pares craneales
      Neuritis
      Mielitis
      Psicosis

Cardíacas:
     Pericarditis
    Miocarditis

ORL: Obstrucción vías altas

Pulmonares:
     Neumonitis intersticial
     Neumonía
     Derrame pleural

Otras
Rash inducido por amino-penicilinas
Eritema nodoso
Eritema multiforme
Vasculitis
Nefritis intersticial
Síndrome de astenia crónico

La mayoría de los síntomas se resuelven en unos 15 días, aunque la fatiga puede persistir durante meses, incluso dar lugar a un Síndrome de Astenia Crónica. En algunos casos, algunos pacientes pueden desarrollar enfermedades linfoproliferativas (síndrome hemofagocítico, granulomatosis linfomatoidea...)



¿Cómo se diagnostica?

La sospecha de Mononucleosis Infecciosa debe de ser cínica. Ante la presencia de Faringitis, con hipertrofia amigdalar y secreción puntácea, Adenopatías craneocervicales o generalizadas y Fiebre persistente, hay que sospecharla.

Diversas pruebas de laboratorio nos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de sospecha.

1. Detección de Anticuerpos Heterófilos. (Prueba de Paul-Bunnel). Es la prueba serológica más específica y sensible para el diagnóstico de la Infección por el VEB. Estos anticuerpos aparecen a las dos semanas de la infección y persisten hasta 8-12 semanas, o incluso un año. En la primera semana son positivos el 40% de los pacientes; el 80-90% a las tres semanas.

2. Presencia de Linfocitos Atípicos. En la mononucleosis infecciosa suele haber una leucocitosis importante (12.000-18.000 leucocitos por mm3). Del 30 al 90% de los linfocitos son "atípicos". Estos linfocitos son mayores de lo normal, con características propias. No son específicos de la mononucleosis infecciosa (pueden aparecer en hepatitis, primoinfección VIH, toxoplasmosis...).

3. Otros estudios serológicos. Presencia de diferentes Anticuerpos y Antígenos del VEB. Se pueden utilizar en las primeras semanas, en aquellos pacientes con alta sospecha de mononucleosis infecciosa y prueba de Paul-Bunnel negativa. Hay varios Antígenos del VEB que se pueden detectar:

o Anticuerpos frente antígenos de la cápside viral (VCA). Sugestivos de infección aguda.

o Early antigens (EA): Anticuerpos frente a Antígenos precoces. Aparecen sólo durante el periodo de enfermedad.

o EBNA (Epstein-Barr nuclear antigens). Son anticuerpos que persistirán de por vida.



Diagnóstico diferencial

Existe aproximadamente un 10% de causas de Mononucleosis VEB-negativas. Esta es su etiología:

• Citomegalovirus. Se caracteriza por fiebre prolongada; las adenopatías son menos marcadas, así como la faringitis. Sin embargo, la hepatitis es universal.

• Toxoplasmosis. Síndrome caracterizado por fiebre y linfadenopatía. No afecta a la faringe ni a las pruebas hepáticas.

• Herpesvirus humanos. También pueden producir un síndrome "mononucleosis-like". El más relacionado es el HHV-6.

• Primoinfección VIH. Puede asemejar un síndrome mononucleósico, con fiebre linfadenopatías, odinofagia, lesiones mucocutáneas, artralgias, mialgias, cefalea, nauseas y vómitos.

• Otros: adenovirus, rubéola, virus de la hepatitis, brucelosis, virus de la parotiditis, fármacos (Fenitoína, Carbamacepina).





¿Cómo se trata?

En la Mononucleosis infecciosa el tratamiento en la mayoría de las ocasiones es simplemente sintomático.

1.- Medidas sintomáticas.

• Tratamiento de la fiebre: Paracetamol o AINES (antiinflamatorios no esteroideos).

• Ingesta abundante de líquidos.

• Reposo Relativo. Reducir el riesgo de rotura esplénica.

2.- Otros tratamientos.

• Corticoesteroides. Están indicados en caso de complicaciones: obstrucción de vías aéreas, anemia hemolítica, trombocitopenia severa o afectación miocárdica o neurológica.

• Tratamiento antiviral: en los últimos años se han estudiado diferentes antivirales en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa. El más estudiado es el Aciclovir , pero parece que los datos recogidos, no apoyan el uso del mismo en el tratamiento de la mononucleosis infecciosa, a pesar de que tiene un buen efecto frente al mismo, disminuyendo la presencia del virus en la orofaringe.

• Tratamiento con antihistamínicos: en la literatura también aparecen diversos estudios controlados aleatorizados comparando antihistamínicos versus placebo 10, con escasos resultados.

3.- Rash por aminopenicilinas. Si tratamos una mononucleosis con penicilinas, sospechando que pueda ser una amigdalitis aguda de etiología estreptocócica, el paciente puede sufrir un exantema.



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